Острый холецистит

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1. Симптом Мерфи — резкая болезненность в правом подреберье(в проек­ции желчного пузыря) на высоте вдоха.

2. Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность (в положении больного на спине).

3. Симптом Мюсси — болезненность при надавливании пальцем над клю­чицей между передними ножками m.SCM справа.

4. Симптом Курвуазье — при пальпации правого подреберья определяется безболезненное (при водянке желчного пузыря) или болезненное (при остром холецистите) дно увеличенного желчного пузыря.

5. Билио-карднальный синдром Боткина — иррадиация боли из правого подреберья в область сердца, усиливающаяся при малейшем физическом на­пряжении (кашель, дыхание, разговор). Возникает при обтурации конкремен­том шейки желчного пузыря.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, обусловлен­ное нарушением оттокажелчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

Острый холецистит является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни и основным показанием к выполнению холецистэк-томии.

Острый холецистит может быть также следствием первичного атероскле-ротического поражения пузырной артерии или осложнением специфическо­го инфекционного заболевания — описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с разви­тием острой пузырной обструкции; боль в животе, напряжение мышц брюш­ной стенки, желтуха и симптомы общей гнойной интоксикации — повышение температуры тела, диспепсические расстройства, лейкоцитоз и др.

Острый холецистит протекает по типу стихающего и прогрессирующего воспаления. Исход острого холецистита зависит от степени развившихся из­менений в желчном пузыре, своевременности наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии, а также от возможностей соб­ственных защитных механизмов макроорганизма.

При прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от формы выраженности возникшего осложнения и сроков оперативного вмешательства. Диагности­ка острого холецистита редко представляет значительные трудности.

11

В клинико-морфологической классификации острого холецистита, предло­женной академиком B.C. Савельевым (1986г.), выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.

К неосложненному острому холециститу относятся: катаральный, флегмо-нозный, гангренозный.

Осложненными формами острого холецистита являются: околопузырный инфильтрат, абсцесс, прободение пузыря, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчный внутренний свищ.

Диагностические мероприятия в отделении

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, кото­рым показано неотложное хирургическое лечение.

1. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

• в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

• у больных пожилого и старческого возраста;

• у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клет­чаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кер-ра, Ортнера, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых ре­акций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состоя­ния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическо­му предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа — больные с явными признаками перитонита или деструк­тивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной недостаточности. После сокращенной гигиенической об­работки они направляются в ОРИТ или палату интенсивной терапии, где нео­тложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа — все остальные пациенты с острым холециститом различ­ной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а так­же в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирур­гическое отделение для консервативного лечения, динамического наблюде­ния и решения вопроса о показаниях и сроках выполнения оперативного вмешательства.

12

Лабораторные исследования

Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, ами­лаза, протромбин, анализ крови на КЛМ, группа и резус-фактор крови; об­щий анализ и диастаза мочи. Дополнительные: креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

Аппаратные и другие методы исследования: рентгенография грудной клет­ки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия с осмот­ром БД С, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

Дифференцированная тактика в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного перитони­том, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратков­ременной предоперационной подготовки в срок 2-4 часа после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом дол­жно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза.

3. Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

• постельный режим;

• холод на область правого подреберья;

• обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаино-вые блокады);

• интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия электролитны­ми и коллоидными растворами с введением спазмолитических, антигистамин-ных средств;

• антибактериальная терапия;

• при наличии холецистопанкреатита — введение ингибиторов протеаз (5-фторурацил, гордокс, аминокапроновая кислота).

4. Основным методом дифференциальной диагностики острого холецис­тита является динамическое наблюдение, при необходимости — с повторным УЗИ исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируется на­растание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных наруше­ний, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими рас­стройствами.

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

13

Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите

Использование активной хирургической тактики при остром холецистите у больных с оправданным операционно-анестезиологическим риском улуч­шает результаты лечения.

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполне­ния с момента поступления больного в стационар разделяются на: неотлож­ные, срочные, отсроченные и плановые.

Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое вре­мя суток в срок до 6 часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки ведения минимально доста­точных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндо­генной интоксикацией, в течение первых 24-72 часов после поступления, же­лательно в дневное время. При подозрении на острый холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шар-ко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рей-нольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока, срок выполнения операции в этом случае дол­жен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпита­лизации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не отно­сятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных могут обнаруживаться признаки деструктивного холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца. Пос­ле купирования приступа острого холецистита.

1. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30-40 минут до операции с превентив­ной целью вводятся антибиотики.

2. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяются ха­рактером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

3. Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эн-дотрахеального наркоза с миорелаксацией.

14

4. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства — холецистостомии — возможно использование местной инфильтрационной ане­стезии.

5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В неко­торых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подо­зрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

6. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюш­ной полости.

7. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-обо-дочной связке на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухо­левых изменений; желчного пузыря, гепатикохоледоха.

8. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеград-ная или ретроградная) холецистэктомия.

9. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержи­мого.

10. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.

11. Культя пузырного протока перевязывается.

12. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины от­дельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики жел-чеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».

13. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится кон­трольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной поло­сти обычно удаляется на 2-3 сутки.

14. Во всех случаях, указанных в п. 6-12, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, использование которого возможно не позднее 48 часов от начала заболевания, без признаков разлито­го перитонита, при отсутствии у пациентов сердечно-легочных заболеваний в

15

стадии субкомпенсации или декомпенсации, нарушении свертываемости кро­ви, беременности, ожирении 4 степени, перенесенных операций на органах брюшной полости, воспалительных изменений передней брюшной стенки. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии ла-пароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, ганг­ренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

15. При затруднении выделения и верификации желчных структур из ин­фильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна» иди открытым способом на паль­це. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

16. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря тех­нически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесооб­разно выполнять операцию типа мукоклазии.

17. Пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной ин­токсикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпен­сации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушения­ми ритма и др.), которые обусловливают крайнюю тяжесть состояния, опера­цией выбора должны являться дренирующие вмешательства на желчном пузыре — холецистостомия путем традиционной лапаротомии или минилапа-ротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией, или путем чреспеченочной пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуко­вым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формиро­вания холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

18. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалитель­ными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки, во избежание жизнеугрожающих интрао-перационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

19. Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэк-томия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, холецистостомический дренаж по ситуации удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

16

20. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холе­цистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной опе­рации.

21. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в ок­ружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопу­зырного абсцесса или свища.

22. Диагностическая холедохотомия при остром холецистите проводится только в случаях, когда другие методы не позволяют уточнить причину желч­ной гипертензии. Холедохотомия завершается обязательным наружным дре­нированием холедоха.

23. При остром холецистите интраоперационная холангиография выпол­няется при отсутствии дооперационной ретроградной эндоскопической холан-гиографии у больных с клиникой холангита, острого панкреатита; при выявлении в желчном пузыре мелких конкрементов и широкого пузырного протока, если пальпаторно или при зондировании не обнаружено четких дан­ных об определенном виде патологии, требующей хирургической коррекции; для определения функции сфинктера большого дуоденального сосочка, когда другие методы неинформативны; для контроля полноты удаления конкремен­тов после операционной холедохолитотомии; при подозрении на наличие ано­малий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; при рубцовом поражении желчных протоков. Альтернативой рент-геноконтрастному методу исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение — расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер совре­менных холангиоскопов равен 3-6 мм.

24. Внедрение современных технологий позволяет проводить эндоскопичес­кую коррекцию патологии желчных внепеченочных путей. Методика должна использоваться только по строгим показаниям, а именно: стеноз большого дуо­денального сосочка, подтвержденный стазом желчных и панкреатических про­токов; ущемленный в сосочке конкремент — аденома сосочка. В сомнительных случаях предпочтение следует отдать традиционным методам. Из-за опасности развития тяжелых осложнении данную манипуляцию должны осуществлять только квалифицированные специалисты, имеющие достаточный опыт.

25. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с по­мощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью там­понов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях: для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, периве-

17

зикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некроти­ческих тканей не представляется возможным.

26. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистоло­гическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бак­териологические посевы для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Антибактериальная терапия

1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков, как правило, не применяется или может проводиться однократное интраоперационное введение цефалоспоринов 1 -2-го поколения в суточной дозе.

2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абс­цессе парентеральная антибактериальная терапия должна начинаться до опе­рации, продолжаться на операционном столе и в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении грамотрицательной аэроб­ной и энтерококковой флоры.

3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холан-гите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной под­готовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, метронида-зол, фторхинолоны, имипенемы).

Послеоперационное ведение больных с острым холециститом

Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки после операции назначается общий и биохимический анализы крови.

1. На вторые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее — диета №1.

2. После холецистэктомии швы снимаются в среднем на 7-10 сутки, дре­наж из брюшной полости удаляется на 3-4 сутки.

3. При наличии дренажа холедоха (Пиковского, Керра или Вишневского) может возникнуть необходимость проведения фистулографии (при наличии желтухи, значительном дебите желчи). Дренажи Пиковского удаляются в сред­нем на 4-8 сутки при отсутствии дебита желчи, механической желтухи и хо-лангита; дренажи Вишневского, Керра могут стоять от 2-хнедель до нескольких месяцев (в зависимости от цели дренирования).

4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода про­изводится на 8-10 сутки (при эндоскопической холецистэктомии можно рань­ше). При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется

18

повторная госпитализация через 6-8 месяцев для радикальной операции или

удаления дренажа.

5. В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физи­ческой нагрузки и соблюдение диеты №5.

6. Больные, перенесшие холецистэктомиго из лапаротомного доступа, мо­гут непосредственно из стационара направляться для реабилитационного ле­чения в санаторий с патологией ЖКТ.

19

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

1. Триада Крювелье - рвота кофейной гущей, стул - мелена, язвенный анамнез.

2. Нарушение гемодинамики — учащение пульса, снижение артериального давления.

3. Нарастание анемии.

МКБ-10-К25.0

Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различных заболеваний и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэто­му в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гас-троэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а так­же состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм - геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незло­качественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний, объе­диняемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

• распознавание источника кровотечения, фазы гемостаза и остановка кровотечения;

• оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

• патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого ста­ло кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического рис­ка может быть отложена на более поздний срок.

Первичная лечебно-диагностическая помощь при поступлении в стационар

При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной

20

примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по сведениям, полученным от бригад «скорой помощи») обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного ле­гочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови.

1. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внут­ри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятия­ми, осуществляются только на каталке в положении лежа.

2. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести со­стояния больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на три основные группы.

Первая группа — больные с явными признаками продолжающегося крово­течения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находя­щиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где нео­тложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предопе­рационной подготовкой.

Вторая группа — больные с выраженными признаками постгеморрагичес­кой анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продол­жающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Они направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагно­стика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляются диагнос­тические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установ­лению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии бо­лее или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа — больные с установленным (по анамнестическим и объек­тивным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в ус­ловиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и ле­чебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Для всех больных при поступлении в хирургический стационар с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» или с обоснованным подозрением на этот диагноз обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечеб­ную тактику, является экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия.

21

Больные с пицеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синд­ромом портальной гипертензии (ПГ), составляют особую группу. Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного ви­русного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ (уве­личение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предполо­жения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечени­ем представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установле­нии данного диагноза (достоверно или предположительно) кровопотеря из­начально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диаг­ностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови с подсчетом тромбоци­тов, гематокрит, сахар крови, мочевина, креатинин крови, общий белок, би-лирубин крови, время свертывания, длительность кровотечения, группа крови, резус-фактор, КУ, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по по­казаниям): коагулограмма, калий и натрий крови, белковые фракции, ACT, АЛТ, определение OIIK. Лабораторные исследования выполняются по пока­заниям в динамике и перед выпиской.

Аппаратная диагностика

ФГДС, ЭКГ по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюш­ной полости, R-графию грудной клетки.

Протоколы диагностической эндоскопии

1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оп­тикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищевари­тельного тракта (пищевод, желудок, 12-типерстная кишка).

2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопический, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта при наличии в просвете большого количества кро­ви. При эндоскопии фиксируются следующие данные:

• наличие крови в пищеводе, желудке, 12-типерстной кишке;

22

• количество и характер;

• источник кровотечения (локализация, размеры).

Признаки кровотечения

Артериальное — (пульсирующее) подтекание венозной крови, свежий свер­ток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

1. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии яв­ляется оценка уровня кровотечения (в пищеводе, желудке), что влияет на вы­бор оперативного доступа. Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки (наличие паренхиматозно­го (капиллярного) кровотечения из мелких (менее 5 мм) дефектов слизистой, краев крупных глубоких дефектов, полиповидных образований).

2. При описании эндоскопической картины возможно использование клас­сификации язвенных гастродуоденальных кровотечений по Форест-1:

• F-1-A — струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

• F-1-B — капиллярное (венозное) кровотечение из язвы;

• F-11 -А — тромбированные сосуды в дне язвы;

• F-II-B — сверток крови, закрывающий язву;

• F-II-C — язва без признаков кровотечения;

• F-III — источников кровотечения не обнаружено.

3. ФГДС должна выполняться при наличии показаний в динамике для кон­троля за гемостазом.

Протоколы лечебной эндоскопии

1. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: оконча­тельной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздей­ствия на субстрат (остановившемся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы).

2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хро­нических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа ис­пользуются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

3. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов использу­ется обработка капрофером. При кровоточащих полипах проводится удаление полипов методом электрокоагуляции.

4. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигиро-вание, клипирование, склеротерапия.

23

5. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоа­гуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

Оценка степени тяжести кровопотери

Степень тяжести кровопотери — комплексное клиническое понятие, со­вмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также осо­бенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.

Лабораторные и клинические критерии тяжести кровопотери

I степень (легкая кровопотеря) - Нв - > 100 г/л, гематокрит - >40%; эрит­роциты - >3,5*1012/л., ЧСС менее 1.00 в 1 мин., систолическое АД более 100 мм рт. ст.

II степень (средней степени) - Нв - 80-100 г/л; гематокрит - 30-40%, эрит-роциты-3,5-2,0 1012/л.,ЧОС 100 - 120 в 1 мин., систолическое АД - 90-100 мм рт. ст.

III степень (тяжелая) - Нв - <80 г/л; гематокрит - <30%; эритроциты -<2,0*1012/л., ЧСС более 120 в 1 минуту.

Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда служит убедительным свидетельством тяжелой кровопотери.

IV степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, посколь­ку по хирургической тактике она идентична третьей.

Оценка устойчивости гемостаза

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета кли­нических данных неправомерно.

1. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:

• зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки;

• наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;

• повторные (две и более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или/и по развитию коллаптоидного состояния.

2. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза — см. выше раздел 4.

3. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неус­тойчивого гемостаза, а также их сочетание служит основанием и для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

24

Дифференцированная лечебная тактика

1. Продолжающееся кровотечение служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, посколь­ку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор кро­ви для лабораторных исследований, аппаратные идругие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофа-гогастродуоде-носкопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения (пищевод, желудок или 12-типер-стная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающего­ся кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирурги­ческими методами.

3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточ­ненной) язвы желудка или 12-типерстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в тече­ние суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполне­ние срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеопера­ционных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гас-тродуоденальных язв с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом у боль­ных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических ме­тодов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограниче­ния двигательного режима, щадящей диеты, полноценного противоязвенного лечения и динамического наблюдения. Однако при невозможности эндоско­пических методов гемостаза вопрос о показаниях и противопоказаниях к сроч­ной лапаротомии должен решаться консилиумом.

Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т.ч. и неус­тойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также при эрозив-но-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для преимущественного применения эн-

25

доскопических методов окончательной остановки кровотечения. Эндоскопи­ческие методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией. Однако при невозможности эндоскопических методов гемостаза показана срочная лапаротомия. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п.п. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью оконча­тельного гемостаза.

При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе неза­висимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости ге­мостаза, а также консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадя­щей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным син­дромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс консервативных мероприятий.

При продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блек-мора. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необ­ходимо ввести 50-70 мл воздуха в желудочный баллон и 80-120 мл воздуха — в пищеводный. Зонд вводится с раздутыми манжеткам и оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной ман­жетки и наблюдать за больным 1,5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консерватив­ная гемостатическая терапия. В случаях рецидива кровотечения (40%) следует вновь ввести зонд-обтуратор, оставляя его в желудке на срок не менее 24 ча­сов, при этом пищеводный баллон должен через каждые 6-8 часов освобож­даться от воздуха. У детей до 14 лет преобладает внепеченочная форма портальной гипертензии, в данном случае применение зонда Блекмора воз­можно только во время транспортировки в детскую больницу. Для снижение давления в системе воротной вены применяются: питуитрин (рекомендуется капельное введение в течение 20 минут 15-20 БД на 200 мл 5% раствора глюко­зы с повторным введением 5-10 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы через 30 ми­нут); вазопрессин (по 20 ЕД в 200 мл 5% декстрозы при скорости введения 10 мл/мин до 3 раз в сутки с 20-минутными перерывами); сандостатин и октреотид (в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней). Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определя-

26

ет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновре­менно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комп­лексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с ИСХОДОМ в кому.

Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интен­сивным кровотечением непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной, ориен­тировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предопера­ционной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субком­пенсации или относительной компенсации с продолжающимся неинтенсив­ным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для пре­доперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе и высокой степени возможного рецидива кровотечения после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых суток после поступле­ния в дневное время.

Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами: характером патологического процесса, обусло­вившего кровотечение; функциональным состоянием больного; квалифика­цией хирургической бригады; материальным обеспечением оперативного вмешательства. С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправо­мерны. Дифференцированный подход к выбору метода и объема операции не­обходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующеи зоны, однако решение о выполне­нии данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначен­ными в п. 2.

27

Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к вы­полнению резекции желудка по онкологическим принципам. В случае невоз­можности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудоч­ной артерии если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

Резекция желудка при кровотечениях из острых и хронических язв 12-ти-перстной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обо­снованной. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п.2. У людей молодого и среднего воз­раста при невозможности резекции желудка может выполняться гастродуоде-нотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операция завершается обычно стволовой субдиафрагмальной ватотомией — по показаниям. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничи­вается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариан­тов дренирующих желудок операций. Целесообразность ваготомии

сомнительна.

При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошивани­ем линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антиреф­лексной операции при необходимости.

Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или зло­качественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции же­лудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется пе­ревязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения гемор­рагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры — гастротомия с прошиванием ва­рикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии

Величина кровопотери	До 500 мл	От 500 до 700 мл	1000мл	Более 1500 мл
Частота пульса	Менее 100 в минуту	От 100 до 120 в минуту	От 120 до 140 в минуту	Более 140 в минуту
АД системная	Более 100	От 90 до 100	70-90 мм рт. ст.	Менее 70
ЧД в минуту	14-20 в минуту	20-30 в минуту	30-40 в минуту	Более 40
Диурез в минуту	Более 30 в минуту	20-30 в минуту	Менее 20 в минуту	отсутствует
ЦНСС	Возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома
Кол-во эритроцитов	Более 3,5 млн	2,0-3,0 млн	Менее 2 млн
Гемоглобин	Более 100	80-100	Менее 80
Гематокрит	Более 40	30-40	Менее 30	Менее 20
Объем инфузии	300% (2-2,5 л)	300% (3,0-3,5 мл)	300% (4-6 л)	300% (более 6 л)
Компоненты инфузии	Солевые растворы	Кристаллоиды — 75%, коллоиды — 25%	Кристаллоиды — 30%, коллоиды - 30%, СЗП - 30%, эрмасса - 10%	Кристаллоиды — 20%, коллоиды - 25%, СЗП - 30%, эрмасса — 35%, громбомасса — 4 дозы

— время начала инфузионно-трансфузионной терапии — максимально рано с момента постановки диагноза;

— по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии обя­зателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;

— обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД, диуреза.

Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении после­операционного (постгеморрагического) периода

1. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв же­лудка и 12-ти перстной кишки, а также из полипов или других доброкачествен­ных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т.е. сочетающему ге-мостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболе­вание) выписываются на 12-14 день после операции для амбулаторного наблюдения с рекомендацией проведения реабилитационного курса санатор­но-курортного лечения или переводятся в терапевтическое отделение ЛПУ.

28

29

2. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источ­ников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (т.е. только гемостатическому) хирургическому лечению — кон­трольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12-14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.

3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, ма-лигнизированный полип) выписываются на 12-14 день с направлением для наблюдения в областной онкологический диспансер.

4. Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из лю­бых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остано­вившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами — контрольная эндоскопия на 12-14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении в ОКБ или онкологический диспансер (в зависимости от диаг­ноза).

5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пи­щевода при синдроме ПГ, выписываются на 12-14 день под наблюдение гаст-роэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепато-целлюлярной дисфункции.

30

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

1. Симптом Обуховской больницы — при ректальном исследовании опре­деляется пустая, атоничная ампула прямой кишки, что является характерным признаком низкой кишечной непроходимости. А также можно выявить опу­холь, инвагинат и следы крови.

2. Симптом Склярова — при сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска».

3. Симптом Валя — видимая на глаз перистальтика и антиперистальтика кишечника на фоне асимметрии живота. Симптом определяется у астеников в начальной стадии заболевания.

4. Симптом Кивуля — перкуторно выявляется тимпанит с металлическим оттенком на фоне равномерно вздутого живота. Выявляется в поздние сроки заболевания.

5. Чаши Клойбера — на обзорной R-грамме брюшной полости определя­ются горизонтальные уровни жидкости в раздутых петлях кишечника с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши.

МКБ-10-К56

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — синдромная категория, объе­диняющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и па­тологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве — паралитичес­кую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходи­мость может возникнуть при органических спинальных нарушениях и других редких ситуациях.

Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорган-ные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН, основными фор­мами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс раз-швается при обтурационной ОКН, когда просвет кишки перекрывается опухо­лью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН — инвагинация, спаечная непроходимость, — сочета­ющие странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходи­мость составляет до 70-80% всех форм ОКН. Характер и выраженность

31

клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстой кишки ОКН, а в тонкокишечной — высокую и низкую.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностичес­ких мероприятий. Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургичес­кий стационар машиной «скорой помощи» в положении лежа на носилках.

Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии призна­ков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами меха­нической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое

лечение.

2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.

3. Оценивается степень обезвоживания: тургор кожи, сухость языка, нали­чие жажды; фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер

рвотных масс.

4. Выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, сахар кро­ви, мочевина, белок, группа крови, резус-фактор, по показаниям: электроли­ты крови, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ.

Аппаратные исследования: обзорная РГ, КТ брюшной полости, ЭКГ. По показаниям: РГ грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ректорома-

носкопия, ирригоскопия, ФКС.

Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальнейшие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить предоперационной под­готовкой.

Дети до 14 лет, особенно в возрасте от 3 до 10 месяцев с периодическим беспокойством (болями в животе) должны в экстренном порядке направлять­ся на обследование к детскому хирургу для исключения острой инвагинации кишечника. Диагноз инвагинации кишечника является достоверным при на­личии у ребенка в возрасте 3-9 месяцев периодического беспокойства, рвоты, выделения геморрагической слизи из прямой кишки.

Лечебно-диагностическая тактика в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после предоперационной подготовки в течение 2-4 ча-

32

сов после поступления больного. Сомнение в локализации субстрата ОКН не может служить основанием для задержки операции.

Объем предоперационной подготовки должен быть тем больше, чем стар­ше больной, дольше развивалась ОКН, более выражен перитонит, эндотокси-коз, тяжелее сопутствующие заболевания.

2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются: опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации; опорожнение мочевого пу­зыря; превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-III поколений и цефалоспоринов (I) (це-фазолин) за 30-40 минут до начала операции); инфузионная терапия (солевые и коллоидные растворы).

3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной под­готовки с постановкой катетера в магистральную вену, с определением ЦВД и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.

4. При сомнениях в диагностике ОКН, а также, если синдром ОКН разви­вается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшество­вавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение: дифференциальной диагностики; консервативных лечебных ме­роприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об опе­рации); общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.

Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают: постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастраль-ный зонд; интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитичес­ких (а в случае паралитической непроходимости — и стимулирующих кишечную моторику) препаратов; выполнение клизм.

Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при не­проходимости служат: I. — спаечная ОКН у больных, неоднократно подверг­шихся оперативным вмешательствам; П. — любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стаби­лизации состояния больных с ОКН. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Осно­ванием для прекращения серии R-грамм является фиксация поступления кон­траста в толстую кишку.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенес­ших резекцию желудка

Отсутствие лилорического жома обусловливает беспрепятственное поступ­ление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

Отсутствие чаш Клойбера при наличии клиники ОКН, неуверенность в диагнозе должны также служить показаниями для введения раствора бария per ос. Динамический контроль за пассажем бария должен осуществляться 2 раза через каждые 3 часа или 3 раза через 2 часа. Примерно через 6 часов барий, при отсутствии механического препятствия для его пассажа в тонкой кишке, дол­жен оказаться в слепой кишке.

При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых — устранение острой непроходи­мости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсут­ствии эффекта выполняется срочная операция.

У детей раннего возраста диагноз острой инвагинации кишечника подтвер­ждается при экстренном УЗ И-сканировании брюшной полости, ирригогра-фии с воздухом (сульфатом бария), пальпации брюшной полости поднаркозом. У детей с инвагинацией кишечника, поступивших в детский хирургичес­кий стационар в сроки до 18 часов от начала заболевания, проводится консер­вативная дезинвагинация воздухом (по методу Рошаля) под общей анестезией. Восстановление проходимости кишечника определяется рентгенографически или при УЗИ брюшной полости.

Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости

При любой локализации непроходимости доступ — срединная лапарото-мия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение сле­дующих задач:

• установление причины и уровня непроходимости;

• устранение морфологического субстрата ОКН;

• определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определе­ние показании к ее резекции;

• установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

• определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор

метода дренирования;

• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

34

Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой и толстой кишки на всем их протяжении. Ревизии предшествует обя­зательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью назогастрального зонда.

Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматич-ным способом с четким определением конкретных показаний к использова­нию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на изменен­ной кишке.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальти­ка, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика (до 250 мл 0,25% раствора новокаина). При сомнениях в жизне­способности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или динамическую лапароскопию через 12 часов.

При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться сложив­шимися на основе клинического опыта принципами: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см и в сторону отводящего отдела — на 20-25 см. Исключение составляет резекция вблизи связки Трейца иди илеоцекадьного утла, где до­пускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

При этом обязательно используются контрольные показатели кровотече­ния из сосудов стенки при ее пересечении и состояние слизистой оболочки.

Показаниями к дренированию (назоинтестинальной интубации) тонкой кишки служат:

- переполнение содержимым приводящих кишечных петель;

- наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений тол-

35

стокишечной непроходимости. В особых случаях выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завер­шать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непрохо­димости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается выве­дением обоих концов кишки на кожу или по типу операции Гартмана. Пер­вичный анастомоз при этом не накладывается.

Все операции на ободочной кишке завершаются осторожной девульсией на­ружного сфинктера заднего прохода

Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дрени­рования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого пе­ритонита. Одновременно при этом следует избегать наложения любых первичных межкишечных анастомозов и на тонкой, и на толстой кишках.

Ведение послеоперационного периода

Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществля­ется после восстановления устойчивой перистальтики на 3-5 сутки. Дрениру­ющая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4-6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реализуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, удаляется на 7-8 сутки.

Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода про­изводится на 10-12 сутки. Наличие функционирующего искусственного ки­шечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной гос­питализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоя­тельного его закрытия.