Раздел III.4лечение

I. Консервативное (у больных с легкими и умеренными клиническими проявлениями порока, когда площадь МО более 1 см*2):

• Профилактика возвратных ревмокардитов, т.к. повторные атаки могут привести к МН или порокам др. клапанов. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования стеноза является возникновение микротрещин клапанов в результате роста градиента давления между левым предсердием и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давления при уменьшении площади стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, а также при физических нагрузках, острых респираторных заболеваниях и т.д. Поэтому пациентам МС противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давления между левым предсердием и желудочком.

• Профилактика гемодинамического прогрессирования МС: стрессы, простудные заболевания, физические нагрузки ведут к увеличению объемной скорости кровотока, а следовательно к повышению разности давления по обеим сторонам клапана, возникновению микротравм, что способствует деформации и стенозу МК.

• Профилактика вторичных инфекционных эндокардитов (хотя бывают при МС реже)

• Профилактика ФП (небольшие дозы В-блокаторов).

• Лечение ФП: при недавней и небольшом ЛП – кардиоверсия медикаментозная или электрическая (возраст менее 45 лет, степень увеличения ЛП умеренная, степень МС не критическая). Перед ЭИТ проводят курс лечения антикоагулянтами и медикаментозную противоаритмическую терапию. При давней ФП – урежение ритма.

• Коррекция гемодинамики: уменьшение притока крови к сердцу (диуретики, и-АПФ) и снижении давления в малом круге кровообращения (верапамил, и-АПФ). Сердечные гликозиды не используются при сохранении синусового ритма у больных с изолированным МС до развития недостаточности трехстворчатого клапана.

• Профилактика ТЭЛА : антикоагулоянты постоянно при ФП и в случае ТЭЛА при синусовом ритме.

Показания к оперативному лечению:

1. Тромбэмболии сосудов большого круга кровообращения в анамнезе (абсолютное показание)

2. Критический и гемодинамически выраженный МС (площадь МО менее 1,5 см² или менее 1 см²/м²)

5. Повышение давления в малом круге кровообращения выше 60 мм. рт. ст. (по данным ЭхоКГ, или левосторонней вентрикулографии)

II. Хирургическое

1. Комиссуротомия (тяжелый МС менее 1см*2): открытая с АИКом и закрытая

2. Протезирование: грубые изменения МК, сопутствующая МН

Протезы клапанов (Мюнхенская терминологическая классификация заменителей клапанов сердца, 1979г.)

А. Биологические клапаны (тканевые клапаны)

-Трансплантаты (необработанная ткань) по происхождению: аллотрансплантанты (от человека), ксенотрансплантанты (от животного)

-Биопротезы (химически обработанная ткань) алло- ксено-биопротезы

-Трансплантанты по источнику ткани: клапанные, аллогенные, перикардиальные, широкая фасция

-Биопротезы по источнику ткани: клапанные, ксеногенные, перикардиальные, тв. мозговая оболочка

Б. Механические клапаны

Тканные, шариковые, дисковые, двухстворчатые.

3. Баллонная вальвулопластка – при изолированном или преобладающем МС без выраженных подклапанных изменений или у тяжелых соматически неоперабильных больных.

Противопоказанием к баллонной комиссуротомии является недавний эпизод тромбэмболии (до 6 мес.).

ПРОЗНОЗ неблагоприятный: компенсаторныя фаза при МС короткая, живут при естественном течении порока до 40-45 лет.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(МН) – несмыкание створок МК, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в ЛП из ЛЖ во время его систолы.