Раздел III.1Физикальное обследование

Осмотр: акроцианоз (facies mitralis), серд горб (ПЖ)

Пальпация – диастолическое дрожание, сердечный толчок

Пульс – difference (легочная артерия может сдавливать левую подключичную артерию - ослабляется пульс на левой лучевой артерии (синдром Попова), часто ФП, Перкуссия: границы увеличены вверх и вправо.

Аускультация: Митральный щелчок и диастолический шум - мелодия МС.

• 1 тон – хлопающий в момент закрытия створок. 1 тон: резкая встреча двух потоков крови (из ЛП и вверх в результате систолы ЛЖ)

• митральный щелчок – тон открытия МК (резкое открытие из-за повышения давления в ЛП, которое слышно ввиду склероза клаппанных и подклаппанных структур). В диастоле!! Через 0,06 – 0, 12 сек. После начала 2 тона (чем тяжелее МС, тем больше давление в ЛП, тем раньше слышен митральный щелчок). Отличать от 3 тона.

• Ритм перепела: хлопающий 1 тон + митральный щелчок + усиленный 2 тон.

• Диастолический шум (на верхушке, на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, усиливается при ФН и уменьшается при пробе Вальсальвы): турбулентное движение крови через суженное отверстие, низкочастотное. Варианты: сразу после открытия МК - протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический (прото+мезо+пресист). Дает феномен диастолического кошачьего мурлыканья при пальпации верхушки;

• акцент 2 тона над ЛА

Шумы дополнительные:

• диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии – шум Грэхем - Стилла (2 м/р слева, мягкий дующий сразу после 2тона)

• систолический шум Риверо-Корвальо (во 2 м/р слева от грудины при выраженной ЛГ и при расширении ствола ЛА).

Раздел III.2 Раздел III.3диагностика

- ЭКГ: увеличение ЛП (Р-mitrale, особенно в V1, двугорбый) и ГПЖ (R/S в V1=1), ПП; фибрилляция предсердий.

- ФКГ

-Рентгенография легких: На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клетки изменения могут отсутствовать. Только при рентгеноконтрастном исследовании с барием выявляется отклонение пищевода по дуге радиусом 4-5 см. на уровне левого предсердия. На поздних стадиях развития митрального стеноза на рентгенограммах обнаруживают увеличение 1 и 2 дуг левого контура сердца (1 дуга -левое предсердие, 2 —легочная артерии) и правого желудочка, а также признаки венозного застоя в легких, увеличение камер (сглаживание талии за счет ЛП, выбухание, ствола ЛА, увеличение правых отделов, при контрастировании пищевода в косых проекциях видим его отклонение по дуге малого радиуса из-за увеличения ЛП, признаки ЛГ, если давление в ЛП превышает в покое 20 мм рт ст появляются линии Керли (яркие горизонтальные линии в средних и нижних отделах легких, вызваны отеком междолевых щелей и переполнением лимфотических сосудов, при частом кровохарканье в дыхательных путях скапливаются макрофаги, содержащие гемосидерин, и появляется картина гемосидероза в легких: становятся видны многочисленные мелкие узелки, больше в нижних отделах). При тяжелом МС снижаются ЖЕЛ, общая емкость легких.

- ЭХО: В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точным неинвативным методом диагностики митрального стеноза. При исследовании в "В-режнме" выявляются деформированные и (или) кальцинированные створки митрального клапана, уменьшениеих расхождения в диастолу, увеличение левого предсердия и правого желудочка, а при поперечном сканировании левою желудочка на уровне митрального клапана можно измерить площадь митрального отверстия. При регистрации эхокардиограммы в "М-рсжимс"выявляется однонаправленное движение створок митрального клапана, а в ряде случаев имеет место отсутствие существенного расхождения, т.е. две створки выглядят, как одна. Измеряется трансмитральный градиент давления, площадь отверстия МК, состояние подклапанных структур, других клапанов, размеры сердца, давление ЛА, тромбы (чрезпищеводная ЭХО).

Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования, катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед комиссуротомией для исключения ИБС.

а б

Скорости (стрелками) диастолического прикрытия передней створки митральногоклапана у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атриовектри отверстия (в). В последнем случае определяется уменьшение скорости прикрытия и однопал движение передней н заалей створок.

Диагноз должен включать:

• заболевание, приведшее к пороку

• указание самого порока, если поражено несколько клапанов, то лучше перечислить пороки в порядке их гемодинамической значимости

• после указания порока должны быть сформулированы имеющиеся осложнения

Пример:

Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. СН II А ст, II ф.к.

Дифференциальная диагностика.

Диастолический шум при трикуспидальном стенозе (который как правило не бывает изолированным) в отличие от МС выслушивается вдоль нижней трети левого края грудины и подобно другим шумам из правых отделов сердца усиливается на вдохе, можно также обнаружить пологий Y- спад при исследовании венозного пульса и симптомы правожелудочковой недостаточности. Часто сочетающиеся ТС и МС компенсируют друг друга (ЭхоКГ!)

При миксоме левого предсердия нет щелчка открытия МК и пресистолического усиления шума. Кроме того, шум меняется при перемене положения тела и часто обнаруживаются другие признаки заболевания: потеря веся, лихорадка, анемия, эмболии артерий большого круга кровообращения, повышение СОЭ, Диагноз подтверждает ЭхоКГ.

При дефекте межпредсердной перегородки клиническая картина, ЭКГ, рентгенологическое исследование указывают на дилатацию ЛЖ и легочных сосудов. Поставить диагноз позволяют нормальное ЛП, а также расщипление 2 тона при ДЖПП не зависит от фаз дыхания.

При тяжелой МН также бывает диастолический шум на верхушке, но он начинается немного позже, чем при стенозе, и обычно есть четкие признаки увеличения ЛЖ.

За шум МС можно принять мезодиастолический шум на верхушке при АН (шум Флинта)