Классификация дифтерии

Дифтерия ротоглотки

Типичные формы	Атипичные формы
Локализованная	Катаральная
Распространенная	Островчатая
Токсическая 1 ст	Гипертоксическая
Токсическая П ст	Геморрагическая
Токсическая Ш ст	Гангренозная

Дифтерия носа

Типичные формы	Атипичные формы
Пленчатая	Катарально-язвенная

Дифтерия гортани - Истинный круп, который бывает первичный и вторичный, локализованный и распространенный.

Редкие формы дифтерии:

дифтерия кожи,

дифтерия уха,

дифтерия глаз,

дифтерия ран,

дифтерия наружных половых органов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Инкубационный период от нескольких часов до 12 дней (в среднем 2-7 дней). Клиническая картина зависит от локализации, распространенности местного процесса и тяжести интоксикации.

Локализованная дифтерия ротоглотки – начало заболевания может быть острое и постепенное. Температура повышается от 37,5 до 38-39˚ С, появляется головная боль, вялость, разбитость, незначительная боль в горле, умеренное увеличение шейных лимфоузлов, которые болезненны при пальпации. Миндалины, чаще одна, краснеют, но гиперемия не распространяется на язычок и мягкое небо, как при скарлатине и в первые часы появляется налет в виде густой паутинной сеточки, которая быстро утолщается и к концу первых суток превращается в характерную дифтеритическую пленку, обычно грязно-серого или желтоватого цвета, толстая, глянцевитая, выступает над поверхностью слизистой оболочки (+ ткань), при попытке снять появляется кровотечение. Явления общей интоксикации по прежнему незначительны, границы сердца в норме, тоны чистые, ритмичные, пульс учащен, АД нормальное. В периферической крови лейкоцитоз (10 –20 х 10⁹\л), умереный нейтрофилез и ускоренная СОЭ. После введения антитоксической противодифтерийной сыворотки пленки исчезают. Если сыворотка не вводилась заболевание может прогрессировать.

Распространенная дифтерия ротоглотки. Может возникнуть сразу или чаще развиться из локализованной дифтерии на 4-7 день болезни. При этом отмечается новый подъем температуры, ухудшается общее состояние, появляется голос с носовым оттенком, рот открыт, язык сухой. Из носа слизисто-сукровичные выделения, разъеденная кожа около носа, пальпируются не только шейные лимфоузлы но и около грудино-ключичной мышцы. Пленки распространяются за пределы миндалин и могут переходить на глотку, придаточные пазухи носа, среднее ухо, мягкое и твердое небо, язык, губы. Кроме того может быть слюнотечение, боль при жевании и характерный запах изо рта.

Токсическая дифтерия ротоглотки. Может развиться из локализованной на 3-5 день болезни, а чаще возникает как самостоятельная форма. При этом отмечается острое, бурное начало, гипертермия, головная боль, повторные рвоты, боли в животе, бледность кожных покровов, общая слабость, возбуждение, увеличиваются шейные лимфоузлы и появляется тестовидный отек шейной клетчатки (может появиться на 2-3 сутки). При осмотре рта – язык сухой, обложен. Зев темно-красного цвета, слизистая отечна, на миндалинах грязно-серый или желтоватый налет, который не удаляется ватным тампоном, пленки быстро утолщаются и могут распространяться на глотку (приводить к её стенозу), мягкое и твердое небо. Лицо бледное, одутловатое, губы сухие в трещинах, из носа сукровичное отделяемое, дыхание хрипящее, голос невнятный (из-за стеноза глотки). Специфический запах изо рта на расстоянии. Интоксикация нарастает, пульс слабый, частый, АД снижено. Дальнейшее течение зависит от введения антитоксической пртиводифтерийной сыворотки. В клинике токсической дифтерии существенное значение имеет поражение сосудов, сердца, надпочечников и почек. Токсической дифтерией чаще болеют дети от 3-х до 10 лет, до 2-х лет редко, до 6 мес. не болеют.

Гипертоксическая (молниеносная) форма дифтерии ротоглотки. Заболевание начинается остро, бурно, гипертермия, бред, судороги, повторные рвоты, тяжелые гемодинамические расстройства. Резчайшая интоксикация, а отек шейной клетчатки умеренный.

Геморрагическая дифтерия ротоглотки. Налетам предшествуют геморрагии (глубокое поражение сосудов).

Дифтерия носа. Протекает в 2-х вариантах – пленчатая, более тяжелая и катарально-язвенная более легкая.

Пленчатая дифтерия носа характеризуется односторонним поражением и проявляется сопением (набухание слизистой оболочки). На 2-3 день из носа выделяется серозная желтоватая жидкость, которая переходит в кровянисто-гнойную. Мацерация кожи у угла носа. На слизистой оболочке носового хода определяется фибринозная пленка. Ребенок плохо берет грудь, появляются периодические приступы цианоза, нарушается сон, ребенок кричит.

Катарально-язвенная форма характеризуется сукровичным отделяемым из носа, а на слизистой при передней риноскопии видны язвочки.

Дифтерия гортани (истинный круп). В течении крупа выделяют три стадии.

I стадия, которая длится 1-3 дня называется дисфоническая или крупозного кашля характеризуется чувством давления в горле, болезненностью гортани, резким громким кашлем переходящим в грубый, лающий, затем голос теряет свою звучность и становится осиплым. Наблюдается нарастание стойкой афонии. При прямой ларингоскопии видна гиперемия и отек слизистой.

II стадия – стенотическая, характеризуется затрудненным шумным дыхвнием, при вдохе пилящий шум, постепенно усиливающийся, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, развивается кислородный голод. Больной мечется, хватает ртом воздух, запрокидывает голову.

III стадия – асфиктическая. Ребенок устает, успокаивается, ложится в постель, сонлив, дыхание учащено, поверхностное, лицо бледное, выступает холодный пот, акроцианоз, пульс нитевидный, появляется пародоксальный пульс. Развивается приступ острого удушья – ребенок вскакивает, в глазах испуг, синеет, наступает агония. При ларингоскопии пленки покрывают надгортанник, голосовые связки и закрывают просвет гортани. В процессе образования стеноза играет роль: отек гортани, спазм мышц, дифтерийные пленки и малоподвижность черпаловидных хрящей.

Дифтерия кожи, ран, пупка, наружных половых органов и глаз встречается в настоящее время редко.

У детей первого года жизни особенно часто развиваются тяжелые комбинированные формы (с поражением ротоглотки, носоглотки, гортани). В более старшем возрасте (1-5 лет) чаще встречаются токсические формы ротоглотки, реже – комбинированные формы.

О с л о ж н е н и я. Тяжелые специфические осложнения возникают, как правило, при токсических формах заболевания, особенно при позднем введении сыворотки. К ним относится инфекционно-токсический шок, миокардиты, токический нефроз, поражение черепно-мозговых нервов и полирадикулоневриты, симпатикопаралич.

К р и т е р и и д и а г н о с т и к и. Образование дифтерийной пленки на месте входных ворот независимо от места локализации процесса и тяжести болезни. Тенденция к быстрому распрстранению фибринозных пленок, положительные пробы с растиранием, пробы с водой. Наличие при дифтерии ротоглотки четкого соответствия между местными проявлениями процесса в ротоглотке, отеком шейной клетчатки и проявлением общей интоксикации; наличие строгого параллелизма между отдельными местными проявлениеями патологического процесса (отечность миндалин, характер гиперемии, величина налета); при дифтерии гортани наличие соответствия между стадиями патологического процесса.

Лабораторные методы диагностики – бактериологические и бактериоскопические, серологические –РНГА, РПГА, ИФА.

Л е ч е н и е. Срочное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки по методу Безредка. При тяжелых формах проводится комплексная, индивидуальная и этиопатогенетическая терапия направленная на дезинтоксикацию, восстановление гемодинамических расстройств, ликвидации недостаточности функции надпочечников, антибактериальная терапия.

П р о г н о з. Зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка и своевременности введения сыворотки. Летальные исходы могут быть от симпатикопаралича, тяжелого миокардита, ИТШ, асфиксии, генерализованного полирадикулоневрита.