3. Базовий рівень знань:

• збудники хірургічної інфекції (кафедра мікробіології);

• патофізіологічні реакції тканини при пошкодженні та запаленні (кафедра патофізіології);

• інтенсивність кровообігу в різних ділянках організму (кафедра анатомії);

• клітинні фактори захисту та регенерації в організмі (кафедра гістології);

• механізми дії різних антибактеріальних препаратів, препаратів, впливаючи на місцевий кровообіг та регенерацію тканин (кафедра фармакології).

4. Перелік знань та умінь, які набуватиме студент.

Знати:

• що називається раною;

• які рани називають свіжоінфікованими;

• класифікацію ран за числом, інфікованістю, характером ранового дефекту, видом зброї, формою, напрямком ранового каналу, відношенням до порожнин тіла та за походженням;

• місцеві симптоми ран;

• техніку виконання первинної хірургічної обробки ран та її особливості в залежності від локалізації ран;

• види загоювання ран первинним натягом;

• шляхи попадання інфекції до післяопераційної рани;

• фази ранового процесу за М.І.Кузіним;

• морфологічні, біохімічні та патофізіологічні зміни в рані у фазі запалення;

• місцеві клінічні ознаки запалення в рані;

• методи лікування гнійних ран у фазі запалення (хірургічна обробка, проточно- аспіраційне дренування, застосування сорбційних препаратів, мазей на гідрофільній основі, протеолітичних ферментів та їх інгібіторів, різних антисептиків);

• морфологічні, біохімічні та патофізіологічні зміни в рані у фазі регенерації;

• клінічні ознаки фази регенерації;

• методи лікування гнійних ран у фазі регенерації (стимулювання росту та захист, грануляцій, пригнічення надмірного росту грануляцій, застосування антибіотиків під мікробіологічним контролем виділень із рани, а також інших антисептиків та накладання вторинних швів);

• терміни зняття швів із чистих післяопераційних ран;

• що таке рубець та час його утворення, види рубців.

Вміти:

• виконувати правила поведінки медичного персоналу в перев'язочній;

• працювати хірургічними інтерументами;

• перев’язувати хворих із ранами, що загоюються первинним та вторинним натягом;

• діагностувати фази ранового процесу;

• обирати методи місцевого лікування гнійних ран;

• діагностувати ускладнення перебігу ранового процесу;

• знімати шви;

• самостійно виконувати на муляжі та асистувати хірургові при проведенні

первинної хірургічної обробки рани.

5. Основні положення теми.

Рана - насильницьке порушення цілісності шкіри або слизових оболонок, яке може

супроводжуватися пошкодженням глибоких тканин.

Поранення - сукупність відкритих пошкоджень тканин та органів, що складають порожнину рани (ранковий канал).

Ще Гіппократ запропонував поняття первинного і вторинного загоювання ран.

У ХV столітті професор Болонського університету Пьєтро д'Аргилата розробив критерії до накладання первинних швів.

Травма - це складний процес взаємодії організму та предмету, що уражує. Визначають два компоненти: безпосередній вплив та відбита дія. Виникає "місцевий рановий шок”.

Класифікація:

• за обставинами (хірургічні, побутові, випадкові),

• за видом знаряддя, що уражує, та механізмом поранення (різані, колоті, рвані, рубані, забиті, розтрощені, вогнепальні, укушені, змішані);

• за характером ранового каналу (наскрізні, дотикові);

• відносно до порожнин (проникаючі, непроникаючі);

- залежно від анатомічного субстрату (м'яких тканин, з пошкодженням кісті суглобів, внутрішніх органів);

• за кількістю (поодинокі, численні);

• за анатомічною локалізацією (ситна, шиї, черева та ін).

Симптоми рани: біль (dolor), зяяння (hiatus), кровотеча (haemorrhagia), потім - симптоми запалення.

Перебіг ранового процесу - комплекс складних біологічних явищ у рані, яким завершується її загоюванням.

Класифікація ранового процесу за МІ.Кузіним (1977):

І фаза - фаза запалення (1-5 доба). В ній визначають період судинних змін та період очищення рани від некротичних тканин.

ІІ фаза - фаза регенерації (6-14 доба).

ІІІ фаза - фаза утворення та реорганізації рубця (з 15 доби).

Запалення - рефлекторна реакція організму на больові подразнення Це - локальний прояв загальної реакції організму - порушення трофіки, обміну речовин та кровообігу. Судинна реакція: короткочасна вазоконстрікція, потім - вазоділятація, збільшений проникливості судинної стінки, набряк, міграція формених елементів крові. Пусковим механізмом вазоділятації є гістамін, який міститься у опасистих клітинах, тромбоцитах, гранулоцитах. Пізніше починають дію кініни та біологічно активні поліпептиди - брадікінін (у 15 разів сильніший за гістамін, який не інгібірується антигістаміними речовинами), лейкотоксин, основні та кислі пептиди (з плазми крові). Клітинна реакція, через 4-6 годин виходять лейкоцити, потім мононуклеарні елементи (лімфоцити, гістоцити, плазматичні клітини, фібробласти). У рані розвивається ацидоз, який сприяє фагоцитозу. За умов рН 5,4-7,0 - фагоцитоз інтенсивний, за умов рН менш за 5,4 виникає некроз клітин. І.В.Давидовський стверджував, що кисневе голодування стимулює проліферативний процес та новоутворення судин. Калій у рані посилює гіперемію. Альфа- та бета-глобуліни підвищують проникливість капілярів, альбумін - гальмує їх вплив. АТФ посилює проникливість судин. Вивільнення та активізація багаточисельних ферментів сприяє очищенню рани.

Багатоядерні клітини не ушкоджуються при ацидозі. Моноцити (макрофаги) потрапляють протягом перших 12 годин, лімфоцити - 12-24 години.

Роль мікроорганізмів очищати рану ("біологічний очисник").

Протягом перших діб формується лейкоцитарний вал - демаркаційна зона, на 2-у,

3-ю добу виникає грануляційна тканина (грануляційний вал). Визначальна роль при цьому належить фібробластам та поліморфноядерним клітинам. Тільки вони синтезують колаген.

Із виникненням у рані грануляцій розпочинається друга фаза ранового процесу – регенерація. Грануляційна тканина багата судинами і клітинами. На 6-7 добу в рані у великій кількості з’являються плазматичні клітини, які виробляють антитіла.

15-30 доба - фаза реорганізації та епітелізації рубця - зменшується кількість судин та клітин, об’єм рідини (дегідратація), рана стягується (контрактація).

Келоїдні рубці - спотворений фібрилогенез.

Вогнепальна рана - розлогість пошкодження, значний травматичний набряк, найнесприятніший варіант ранового процесу, який має 3 зони пошкодження (безпосередньо рановий канал, зона прямого травматичного некрозу, зона молекулярного струсу), складний анатомічний характер пошкодження та високий ступінь інфікованості.

Під час загоювання рани первинним натягом спочатку виникає серозне запалення або травматичний набряк. Потім із проростанням фіброзних мас фібробластами останні поступово замінюються колагеновими та аргірофільними волокнами, яких значно більше, ніж клітин елементів у ранній період загоювання. У грануляціях, навпаки, клітинні елементи довго мають перевагу над парапластичною речовиною.

Наприкінці 5-7 доби ранові щілина заповнюється молодою сполучною тканиною. Новоутворення судин за умов первинного загоювання розпочинається протягом перших годин після поранення: на зовнішній поверхні капілярів утворюється випинання у вигляді поростків, які проростають у фіброзний згорток. У наступному в цих паростках утворюються порожнини, капіляри ростуть назустріч один одному, наприкінці доби після поранення починається процес епітелізації.

За умов вторинного натягу через 48 годин і пізніше у рані з’являються грануляції в яких капіляр утворює петлю. Регенерація нервових клини розпочинається через 2 тижні від пересічених шкіряних гілочок.

Випадкова рана має бути підозрілою на присутність інфекції. 3 метою профілактики ранової інфекції проводять первинну хірургічну обробку рани. Це перше втручання, яке проводиться на рані. При цьому вирішуються 2 задачі: 1) "Стерилізація рани ножем”, 2) перетворення рани з великою зоною пошкодження оточуючих тканин у рану з малою зоною пошкодження, спрощену за формою. Хірургічна обробка рани повинна бути проведена якомога раніше після поранення. Її проводять у термін до 24-48 годин після поранення. За термінами первинну хірургічну обробку визначають: ранню (протягом доби з моменту поранення), відстрочену - до 2 діб з використанням антибіотиків і пізню, спрямовану на лікування ранової інфекції. Позначені строки є орієнтовними.

В залежності від часу, який минув з моменту поранення та хірургічної обробки до накладання швів, визначають: 1) первинний шов, який накладають на свіжу рану після обробки або 2) відстрочений первинний шов, який накладають через 24-48 годин, тобто до виникнення грануляцій.

Хірургічну обробку рани проводять тільки після виведення хворого із шоку. При цьому слід суворо дотримуватися асептики (обробка йодонатом шкіри навколо рани, накривання операційного поля стерильними серветками, часта заміна інструментів, обробка кожної "кишені", кожного куточка рани). На голові та обличчі висічення країв

рани проводиться дуже економно (від 1 до 2 мм), а за умов різаних, із гладенькими краями ран у цьому немає потреби.

Методи загоювання гнійних ран. Існують три методи: 1) зшивний хірургічний який полягає у хірургічній обробці рани, її повноцінному дренуванні за допомогою тривалого антибактеріального дренажу та ранньому закритті швами; 2) загоювання під пов’язкою та 3) загоювання у керованому абактеріальному середовищі (гнотобіологічні умови).

Мета хірургічної обробки гнійної рани - висікти нежиттєздатні та інфіковані краї гнійної рани, зменшити інфікованість рани. Вона може бути повною - висічення її в межах здорових тканин та часткова - розсічення гнійних затьоків та видалення найбільш великих осередків некрозу.

За термінами виконання слід визначати ранню, відстрочену та пізню хірургічну обробку. Рання виконується одразу після госпіталізації хворого із гострим гнійним процесом. В деяких випадках проводиться підготовка до операції - тривале промивання рани антисептичними розчинами, ензимотерапія, після чого виконується операція, яка має за мету закриття ранової поверхні - відстрочена хірургічна обробка гнійної рани. Пізня виконується у віддалені строки від початку захворювання. Після хірургічної обробки гнійної рани для зменшення мікробних тіл у рані доцільно обробити її пульсуючим струменем рідини, методом вакуумної обробки, ультразвуком, променями лазера.

Дренування показано протягом всієї фази запалення, методом проминання.

Схема загоювання гнійної рани під пов'язкою.

І фаза (запалення)	відторгнення загиблих тканин	гіпертонічні розчини, протеолітичні ферменти, мазі на водорозчинній основі
	пригнічення інфекції	хіміопрепарати, антибіотики, евакуація вмісту рани, дренування, гіпертонічні розчини
ІІ фаза (регенерації)	пригнічення інфекції	мазі із хіміопрепаратами та антисептиками
	зростання грануляцій	комбутек, альгіпор, індефирентні мазі
ІІІ фаза	організація рубця та епітелізація	індиферентні мазі, солкосеріл, тощо

У рані гіпертонічні розчини діють 2- 6 годин. Вони також руйнівно впливають на

клітини. Мазі на водорозчинній основі багатоспрямованої дії (антимікробна, дегідратуюча, некролітична, протизапальна та знеболювальна). Осмотична активність їх перевершує таку гіпертонічних розчинів у 10-15 разів, яка зберігається протягом 18-20 годин. Поліентиленгликолі посилюють активність антибіотиків, антисептиків, поліпшують вивільнення ліків, їх проведення вглиб тканин, де містяться мікроорганізми.

Протеолітичні ферменти, які використовуються для хімічної некректомії, через 15-30 хвилин втрачають свою активність: трипсин, хімопсин, хімотринсин, террилітин.

У другій фазі використовують мазі: Вишневського, бальзам Шестаковського обліпихи, сік та масло шипшини, коланхое, метілурацилова мазь, солкосерил-желе та ін.

Загоювання гнійної рани у абактеріальному середовищі: тиск в ізоляторі 5-15 мм рт. ст., температура повітря 26-32º С, відносна вологість 50 - 65%, потік повітря не менш ніж один об'єм на хвилину. Ранова поверхня через 15-30 хвилин укривається тонким рихлим струпом висохлого ексудату, який видаляють щоденно протягом 2-3 діб.