8 Настоящее время выделены три основных типа тремора, наблюдающегося при бп.

Тремор I типа представляет собой классическое дро­жание покоя с частотой 4-6 Гц, которое иногда со­провождается и постурально-кинетическим дрожа­нием, имеющим ту же частоту и являющимся его своеобразным продолжением.

Тремор II типа представляет собой более высокочас­тотное постурально-кинетическое дрожание (6-

9 Гц), которое может преобладать над тремором по­коя и иногда появляется раньше его, что затрудняет дифференциальную диагностику с эссенциальным тремором (см. «Тремор»). В некоторых подобных случаях возможно сочетание двух заболеваний (эс-сенциального тремора и БП).

Тремор III типа представляет собой постурально-кине­тическое дрожание с частотой 4-9 Гц, выявляющее­ся у больных с акинетико-ригидной формой БП.

Постуральная неустойчивость с пропульсией, ретро-пул ьсией, латеропульсией, частыми падениями обыч­но присоединяется на сравнительно поздней стадии заболевания.

В нейропсихологическом статусе выявляется замед­ленность психической деятельности (брадифрения), на фоне которой примерно у 20-30 % больных на позд­ней стадии заболевания развивается деменция. При­мерно у 50% больных отмечаются признаки депрес­сии. У больных с БП встречаются и другие психиче­ские изменения, в том числе психотические расстрой­ства, тревожность, синдром навязчивых состояний, апатия, негативизм и т. д. Многие из них усиливаются под влиянием дофаминергических средств (см. ниже).

Критериями диагноза БП являются:

• наличие двух из трех основных симптомов пар­кинсонизма;

• односторонняя (резко асимметричная) симптома­тика в начале заболевания;

— хорошая стойкая реакция на препараты лево-допы.

В пользу диагноза БП обычно свидетельствует также тремор покоя по типу «скатывания пилюль», редко возникающий при других вариантах паркинсониз­ма, но он присутствует лишь у 85 % больных с БП.

Против диагноза БП свидетельствуют:

• острое начало и последующее ступенчатое про-грессирование симптоматики,

• анамнестическое указание на перенесенный энце­фалит с глазодвигательными нарушениями и на­рушением сна или сочетание паркинсонизма с окулогирными кризами,

• парез вертикального взора (особенно при взгляде вниз),

• наличие пирамидных и мозжечковых симптомов, амиотрофий,

• раннее появление вегетативных и постуральных расстройств или деменции.

Сопоставление диагностических признаков основ­ных заболеваний, вызывающих синдром паркинсо­низма, приведено в табл. 1.

Таблица 1

Диагностические признаки основных заболеваний, вызывающих синдром паркинсонизма

Заболевание	Признаки
	обязательные	свидетельствующие в пользу диагноза	свидетельствующие против диагноза
Болезнь Паркинсона	Гипокинезия в сочетании с ригидно­стью и/или тремором покоя ± по-стуральная неустойчи­вость	Одностороннее начало, асимметрия симптомов, тремор покоя, медлен­но прогрессирующее те­чение, стойкая высокая эффективность препара­тов леводопы, развитие типичных дискинезии, индуцированных леводопой	Отсутствие реакции на высокие дозы леводопы, раннее развитие деменции, тяжелого псевдобульбарного синдрома, тяжелой вегетативной недоста­точности, парез взора вниз, пирамидные и мозжечковые знаки

2-3556

* СНТ — стриатонигральный тип. ** ОПЦТ — оливопонтоцеребеллярный тип.

На поздней стадии БП у пожилых больных, стра­дающих деменцией, нередко отмечаются психотиче­ские нарушения. Они могут возникать спонтанно, но чаще бывают индуцированы противопаркинсониче-скими средствами и появляются с началом приема но­вого препарата или увеличением его дозы (лекарст­венные психозы), а также в связи с сопутствующим заболеванием. Иногда они провоцируются дегидрата­цией, интеркуррентным заболеванием, травмой и т. д. Ранним признаком развивающегося психоза могут быть яркие драматические сновидения. Затем появля­ются зрительные галлюцинации, часто в виде четких изображений людей или животных, которые не носят устрашающего характера и возникают на фоне отно­сительно ясного сознания (больной сохраняет критику к своему состоянию). Если вовремя не изменить схему приема противопаркинсонических средств или не принять меры по лечению острого интеркуррентного заболевания (например, мочевой или легочной инфек­ции) или декомпенсации хронического соматического заболевания, то галлюцинации становятся устрашаю­щими, присоединяются бредовые расстройства, и раз­вивается делирий с нарушением сна, дезориентацией, возбуждением, расстройством внимания.

Критерии степени тяжести болезни Паркинсона по 5-степенной шкале Хена и Яра

1 - односторонняя симптоматика.

2 - двусторонняя симптоматика.

3 - присоединяется постуральная неустойчивость.