1.3. Дистония-плюс

Условный термин, обозначающий группу на­следственных заболеваний, близких к первичной дис­тонии, но при которых дистонический гиперкинез со­провождается другими экстрапирамидными расстрой­ствами, в частности симптомами паркинсонизма (так называемая ригидная форма торсионной дистонии) или миоклонией.

1.3.1. Дистония (дистония-паркинсонизм), чувствительная к l-дофа (дофа-зависимая дистония)

Основной формой ДОФА-зависимой дистонии является синдром Сегавы — аутосомно-доминантное заболевание, составляющее значительную часть слу­чаев дистонии детского возраста (не менее 10%). Ген заболевания (DYT 5) обнаружен на длинном пле­че 14-й хромосомы. Он кодирует фермент гуанозин-трифосфата (ГТФ) циклогидролазу I, катализирую­щий превращение ГТФ в тетрагидробиоптерин, в свою очередь являющийся кофактором тирозингидроксила-зы, участвующей в синтезе дофамина. В отличие от БП, при этом заболевании не развивается дегенерация нигростриарных нейронов.

Заболевание чаще всего появляется в возрасте 4-8 лет. У девочек пенетрантность гена почти в 2 раза выше, чем у мальчиков. Для заболевания характерно сочетание признаков паркинсонизма и дистонии, ко­торые в большей мере проявляются в нижних конеч­ностях и приводят к своеобразному изменению поход­ки. Ходьба резко затруднена из-за тугоподвижности ног. При движении часто возникают дистонические позы в виде подошвенного сгибания и наружной рота­ции стоп. Дистония может вовлекать не только ниж­ние конечности, но и мышцы туловища, рук, реже — шеи. Проявления паркинсонизма могут заключаться в гипомимии, брадикинезии и посту рал ьной неустой­чивости. У части больных отмечается тремор покоя или постуральное дрожание. У 25 % больных выявля­

ются пирамидные симптомы в виде оживления сухо­жильных рефлексов с ног, патологических стопных знаков, спастикоподобного изменения походки, что делает заболевание внешне похожим на детский це­ребральный паралич или наследственную спастиче­скую параплегию и бывает поводом для диагностиче­ских ошибок.

Характерными особенностями заболевания являются:

• колебания выраженности экстрапирамидных рас­стройств в течение дня: резкое уменьшение двига­тельных нарушений после сна или отдыха и по­следующее их нарастание во второй половине дня, особенно на фоне физической нагрузки (вы­раженные колебания наблюдаются лишь у поло­вины больных);

• хороший и стойкий эффект малых доз препаратов леводопы (50-200 мг/сут — в комбинации с инги­битором ДОФА-декарбоксилазы).

В отличие от БП, даже при длительном применении леводопы у подавляющего большинства больных не развиваются моторные флуктуации или дискинезии (но у некоторых больных продолжительность дей­ствия разовой дозы может несколько снижаться — «изнашивание конца дозы»). У родственников боль­ных в пожилом возрасте иногда развивается паркин­сонизм, также реагирующий на малые дозы лево­допы.

Клинически к ДОФА-зависимой дистонии близок юношеский паркинсонизм, при котором паркинсони-ческий синдром часто сопровождается дистонией, но при этом обычно менее выражены колебания симпто­матики в течение суток, признаки паркинсонизма до­минируют над дистоническими проявлениями, значи­тельно чаще встречается тремор покоя, необходимы более высокие дозы леводопы, рано возникают лекар­ственные флуктуации и дискинезии, отмечается более явная тенденция к прогрессированию симптоматики (см. «Паркинсонизм»). Кроме того, в отличие от син­

дрома Сегавы, юношеский паркинсонизм редко про­является в возрасте до 8 лет и чаще поражает лиц мужского пола, чем женского.

В последние годы описана другая форма ДОФА-за-висимой дистонии, наследующаяся по аутосомно-ре-цессивному типу и связанная с дефицитом тирозин-гидроксилазы (ген расположен на 11-й хромосоме).