Блефароспазм

Инъекции ботулотоксина являются методом выбора при лечении блефароспазма. Их эффективность дости­гает 90-95 %. Помимо эссенциального блефароспазма, введение ботулотоксина эффективно при гиперкинезе, вызванном применением нейролептиков и родовой травмой, а также при блефароспазме, являющемся проявлением дискинезий пика дозы у больных с БП или дистонического тика у больных с синдромом Ту­ретта.

Препарат вводят подкожно в области круговой мышцы глаза в 4-5 точек с каждой стороны: обычно 2 точки берутся в проекции претарзальной части верхнего века, 1-2 точки — в проекции нижнего века и 1 точка — в области наружного края глазницы. У некоторых больных препарат дополнительно инъе­цируют в лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь (т. corrugator supecilii), мышцу гордецов (т.рго-rerus), иногда — мышцу, поднимающую верхнюю гу­бу и крыло носа. Первоначально в каждую точку обычно вводят небольшую дозу (2,5-5 ЕД ботокса или 10-20 ЕД диспорта). При неэффективности начальной дозы при последующем введении (обычно не ранее

чем через 3 мес.) она может быть увеличена в 1,5-2 раза. Общая разовая доза может составлять 15-100 ЕД ботокса или 60-400 ЕД диспорта (на одну сто­рону). При вовлечении нижней половины лица иногда делают инъекции и в эти мышцы, в частности в ску­ловую мышцу, платизму, мышцу, опускающую угол рта, мышцу смеха, круговую мышцу рта, но при этом существует серьезный риск слабости мышц и обвиса-ния кожи лица, нарушения смыкания губ, затруд­няющего прием пищи.

Возможные побочные эффекты:

• птоз (вызван проникновением токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко);

• нарушение аккомодации;

• двоение;

• провисание нижнего века;

• эктропион или энтропион;

• конъюнктивит;

• повышенное слезотечение или сухость глаза;

• лагофтальм;

• кровоизлияние или боль в месте инъекции.

Все эти эффекты носят преходящий характер, ре­грессируют в течение 2 нед. и обычно не требуют спе­циальных вмешательств. При лагофтальме, вызван­ном избыточной слабостью круговой мышцы глаза, необходимо закапывать в глаз увлажнитель, а на ночь закладывать мазь и закрывать глаз повязкой, чтобы предупредить высыхание глаза, кератит и изъязвление роговицы.

Цервикальная дистония

Инъекции ботулотоксина эффективны при любых формах цервикальной дистонии: идиопатической, связанной с приемом нейролептиков, посттравматиче­ской и др. У каждого больного мышцы вовлекаются весьма индивидуально, поэтому успех лечения зави­сит от правильного выбора мышцы и дозы препарата.

При чисто ротаторной форме цервикальной дисто­нии инъекции чаще всего проводят в контралатераль-ную грудино-ключично-сосцевидную, ипсилатераль-ные ременную мышцу головы и трапециевидную мыш­цу. При наклоне головы в сторону поднятого плеча обычно необходимо введение ботулотоксина в контра-латеральную грудино-ключично-сосцевидную мышцу, ипсилатеральные ременную мышцу головы, мышцу, поднимающую лопатку, и трапециевидную мышцу. При запрокидывании головы кзади (ретроколлисе) не­обходимо двустороннее введение токсина в ременную мышцу головы, трапециевидную мышцу и глубокие задние шейные мышцы. При наклоне головы кпереди (антероколлисе) показано двустороннее введение ток­сина в грудино-ключично-сосцевидные, лестничные и подбородочные мышцы, а также глубокие передние мышцы шеи. Этот схематичный подход должен быть адаптирован в каждом отдельном случае, так как у больных может отмечаться сложная комбинация по­ворота, наклона, сгибания и разгибания.

Концентрация ботокса составляет 10 ЕД/0,1 мл, концентрация диспорта— 50 ЕД/0,1 мл. Общая доза на 1 процедуру может составлять 100-200 ЕД ботокса или 250-1000 ЕД диспорта. В одну мышцу вводят 20-150 ЕД ботокса или 60-350 ЕД диспорта, причем эту дозу делят на 2-3 точки. Соответственно, во время одной процедуры производят инъекции в 6-10 точек. В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят в среднем 50 ЕД ботокса и 150 ЕД диспорта, в ремен­ную мышцу головы — 50-75 ЕД ботокса и 300 ЕД диспорта, в трапециевидную — 75-100 ЕД ботокса и 100 ЕД диспорта.

Эффект отмечается у 75-90% больных. Однако полное устранение гиперкинеза наблюдается нечасто. У больных следует формировать реалистичные ожида­ния — как правило, можно надеяться на значитель­ное уменьшение болевого синдрома и более или менее существенное ослабление непроизвольных движений.

Причиной низкой эффективности лечения часто быва­ет недостаточная доза препарата, однако) с увеличени­ем дозы возрастает не только эффективность лечения, но и вероятность побочных эффектов. Поэтому лече­ние целесообразно начинать с умеренной дозы, а за­тем повышать или снижать ее — в зависимости от эф­фекта. Снижение эффективности при повторных вве­дениях может быть связано с образованием антител. При длительном лечении иногда возможно изменение двигательного рисунка гиперкинеза, например пово­рот головы в другую сторону (инверсия ротации), при­соединиться наклон головы в ту или иную сторону.

Самый частый побочный эффект — дисфагия, вызванная проникновением ботулотоксина в мышцы глотки. Чаще всего она бывает выражена при инъек­ции в грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Обыч­но бывает легкой, но у некоторых больных требует осторожности при приеме пищи в течение 1-2 нед. Кроме того, могут возникать затруднения при поворо­те головы, необходимость придерживать голову в прямом положении (при чрезмерной слабости мышц-разгибателей или мышц-сгибателей).