3. Хорея при других

дегенеративных заболеваниях ЦНС

3.1. Нейроакантоцитоз

(акантоцитоз-хорея, синдром Левина — Критчли)

Мультисистемное нейродегенеративное заболева­ние, характеризующееся наличием в крови большого количества акантоцитов (эритроцитов с многочислен­ными шипами — акантами) и проявляющееся:

• гиперкинезами,

• обсессивно-компульсивным синдромом,

• депрессией,

• деменцией,

дизартрией, дисфагией,

• офтальмоплегией,

• аксональной полиневропатией с амиотрофиями и арефлексией,

• эпилептическими припадками.

Заболевание чаще всего проявляется на третьем-четвертом десятилетии жизни. Большинство случаев нейроакантоцитоза наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу, в части из них выявлена мутация на

длинном плече 9-й хромосомы. Но в некоторых семь­ях отмечаются аутосомно-доминантный или рецессив­ный, сцепленный с Х-хромосомой типы наследования. Встречаются и спорадические случаи заболевания.

Патоморфологически выявляется снижение числен­ности нейронов и пролиферация астроцитов в стриа-туме и пал л и думе; в меньшей степени страдают чер­ная субстанция и таламус, передние рога спинного мозга, кора больших полушарий, мозжечок, субтала­мическое ядро остаются интактными.

Гиперкинетический синдром при нейроакантоцито-зе может быть представлен хореей, дистонией, мотор­ными и вокальными тиками, которые часто сопровож­даются стереотипиями, обычно имеющими орофаци-альную локализацию, и аутоагрессивными действия­ми. Характерное проявление, наблюдающееся, однако, лишь у 16 % больных — обкусывание губ и языка. Своеобразный характер имеет оромандибулярная дис­тония — во время еды язык непроизвольно выталки­вает пищу из полости рта («дистония еды»). По мере прогрессирования заболевания гиперкинетические проявления (хорея, тики, стереотипии) постепенно за­мещаются гипокинетическими проявлениями (пар­кинсонизмом). Но, с другой стороны, при раннем на­чале нейроакантоцитоз чаще проявляется паркинсо­низмом и дистонией, а не хореей. МРТ обнаруживает атрофию хвостатого ядра и гиперинтенсивность стриа-тума (в Т2-режиме). В крови повышена активность креатинфосфокиназы. Решающее диагностическое значение имеет исследование влажного мазка крови с обнаружением не менее 15% акантоцитов.

3.2. Дентато-рубро-паллидо-люисова дегенерация

Наследственное аутосомно-доминантное заболе­вание, принадлежащее, как и БГ, к группе заболева­ний, вызванных «экспансией» тринуклеотидных фрагментов в ДНК. Ген болезни расположен на 12-й хромосоме. Возраст начала заболевания и выражен-

ие

ность клинических проявлений даже в пределах од­ной и той же семьи очень изменчивы. В детском воз­расте заболевание чаще проявляется быстро прогрес­сирующей миоклонической эпилепсией и деменцией, у взрослых — хореей, атаксией, деменцией. Некото­рые случаи заболевания напоминают БГ. МРТ выяв­ляет атрофию больших полушарий и мозжечка, пато­логические изменения в белом веществе полушарий и базальных ганглиях.

3.3. Синдром Леша — Найхана

Редкое наследственное заболевание, передаю­щееся по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и связанное с недостаточностью фермента гипо-ксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы. Фермен­тативный дефект приводит к нарушению пуринового обмена и повышенной продукции мочевой кислоты. Гиперурикемия вызывает дефицит дофамина во всех подкорковых структурах, за исключением черной суб­станции, что, вероятно, является следствием наруше­ния ветвления — арборизации (от лат. arbus — дерево) терминал ей дофаминергических нейронов, в том чис­ле в стриатуме. В результате развивается гиперчувст­вительность Di-рецепторов на стриарных нейронах, с которой можно частично связать аутоагрессивные действия. Заболевание отмечается у лиц мужского по­ла. На первом году жизни проявляется задержка пси­хомоторного развития, в последующем присоединя­ются спастичность и генерализованный хореоатетоз. Характерным признаком болезни являются аутоагрес­сивные действия, которые обычно развиваются вскоре после того, как у детей прорезываются зубы. Больные обкусывают себе губы, ногти, пальцы, предплечья (вплоть до самоампутации), царапают нос и рот, пус­кают себе кровь. Болевая чувствительность остается сохранной, в связи с чем больные нередко кричат от боли, которую сами же себе причинили. Они могут также демонстрировать агрессию и по отношению

к другим людям, крушить окружающие предметы. В моче обнаруживают оранжевые кристаллы. Для лечения применяют аллопуринол, препятствующий образованию мочевых камней. В некоторых случаях состояние улучшается при приеме леводопы и антаго­ниста опиатов налтрексона.

Лечение

Независимо от происхождения гиперкинеза, препара­тами выбора являются нейролептики, которые предпо­ложительно блокируют Бг-рецепторы на стриарных нейронах и, соответственно, угнетают тормозящее дей­ствие нигростриарных нейронов, что приводит к акти­визации (растормаживанию) непрямого пути (см. рис. 2). К часто применяемым препаратам относятся галоперидол, пимозид (орап), фторфеназин (модитен). Несколько менее эффективны сульпирид (эглонил) и тиаприд (тиапридал), но поскольку они оказывают меньше побочных действий, то часто применяются как препараты первого выбора. К нейролептикам близки по действию симпатолитики (например, резерпин), ис­тощающие запасы катехоламинов (в том числе дофа­мина) в депо пресинаптических терминалей. Преиму­ществом симпатолитиков является то, что они, в отли­чие от нейролептиков, не вызывают поздней дискине­зий. В последние годы при некоторых формах хореи показана эффективность антиконвульсанта нового по­коления — топирамата (75-150 мг/сут), усиливающе­го ГАМКергическую передачу.