1. Первичная хорея (например, болезнь Гентингтона и наследственная доброкачественная хорея);

2. Вторичная (симптоматическая) хорея (например, при ревматизме, энцефалите, цереброваскулярных заболеваниях и др.);

3. Хорея при других дегенеративных заболеваниях цнс: • наследственных:

• нейроакантоцитоз;

• болезнь Галлервордена — Шпатца;

• атаксия-телеангиоэктазия;

• спиноцеребеллярные дегенерации (оливопонто-церебеллярная атрофия, болезнь Мачадо — Джо­зефа, дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия);

• семейный стриарный некроз;

• болезнь Герстманна — Штросслера — Шенкера;

• синдром Туретта;

• первичная генерализованная дистония;

• идиопатическая кальцификация базальных ганглиев и др.;

• наследственные нейрометаболические заболева­ния:

• гепатолентикулярная дегенерация;

• болезнь Леша — Найхана;

- нарушения метаболизма аминокислот (ами-ноацидурии), углеводов (галактоземия, муко-по лисахаридозы, муколипидозы), липи дов (ганглиозидозы, сфинголипидоз, цероид-ли-пофусциноз, лейкодистрофии);

- Митохондриальные энцефаломиопатии;

- факоматозы;

• спорадических:

• мультисистемная атрофия,

• прогрессирующий надъядерный паралич,

• болезнь Альцгеймера,

• болезнь Пика.

4) Пароксизмальный хореоатетоз (см. «Пароксизмаль-ные дискинезии»).

# По распределению гиперкинеза выделяют:

• генерализованную хорею,

• гемихорею.

Основные клинические формы

1. Первичная хорея

1.1. Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона (БГ) — наследственное де­генеративное заболевание ЦНС, проявляющееся про­грессирующей хореей, другими экстрапирамидными синдромами, психическими расстройствами. Хорея не единственное, а в ряде случаев и не основное проявле­ние заболевания, поэтому его обозначение как «бо­лезнь Гентингтона» представляется более коррект­ным, чем традиционный термин «хорея Гентинг­тона». Отнесение БГ к первичным формам хореи довольно условно — по своим клиническим прояв­лениям она ближе к группе мультисистемных дегене­рации.

Болезнь Гентингтона наследуется по аутосомно-до-минантному типу. Распространенность БГ составляет 4-8 случаев на 100000 населения. Пенетрантность ге­

на близка к 100 % — к 70 годам болезнь проявляется практически у всех его носителей. Новые мутации встречаются крайне редко, поэтому отсутствие поло­жительного семейного анамнеза свидетельствует либо в пользу другого диагноза, либо о том, что данные ро­дословной неверны или неполны.

Генетический дефект при БГ расположен на 4-й хромосоме и состоит в увеличении количества повто­ров («экспансии») одного из тринуклеотидных фраг­ментов в зоне ДНК, кодирующей белок гентингтин. В результате в белок включается более или менее длинный фрагмент, состоящий из глутамина. В ко­нечном итоге это предопределяет особую уязвимость и преждевременную гибель (вероятно, путем апоптоза) определенных популяций нейронов стриатума, преж­де всего хвостатого ядра. Полагают, что в первую оче­редь гибнут ГАМКергические стриарные нейроны, не­сущие дофаминовые Бг-рецепторы и дающие начало непрямому стриатопаллидарному пути. Возникающее в результате растормаживание наружного сегмента бледного шара приводит в конечном итоге к активиза­ции таламокортикальных путей и развитию хореи (см. рис. 2).

С нейрохимической точки зрения дегенеративный процесс приводит к нарушению баланса ГАМКергиче-ской и дофаминергической систем с преобладанием последней. В дальнейшем происходит дегенерация и другого типа стриарных ГАМКергических нейронов, несущих на себе Di-рецепторы и дающих начало пря­мому стриатопаллидарному пути. Следствием этого является растормаживание внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстан­ции, что ведет к снижению таламокортикальной ак­тивации и объясняет закономерную эволюцию экстра­пирамидного синдрома — от типичной хореи к хорео-дистоническому гиперкинезу и далее к акинетико-ри-гидному синдрому, который нередко преобладает на поздней стадии заболевания.

Иногда акинетико-ригидный синдром доминирует в клинической картине с самого начала заболевания (форма Вестфаля) — в подобных случаях развивается более агрессивный дегенеративный процесс, одновре­менно вовлекающий оба типа стриарных нейронов.

Дегенеративные изменения при БГ не ограничива­ются только стриатумом, но выявляются также в коре, черной субстанции, диэнцефальной области, мозжеч­ке, стволе. Число тринуклеотидных повторов в зоне генетического дефекта у членов одной семьи от поко­ления к поколению часто увеличивается, что предо­пределяет все более раннее начало заболевания и его большую тяжесть (феномен антиципации).

Болезнь Гентингтона обычно проявляется на чет-вертом-пятом десятилетии жизни неловкостью движе­ний, постепенно преобразующейся в генерализован­ный хореический гиперкинез, а также эмоционально-личностными расстройствами. Возраст начала болезни колеблется от 2 до 83 лет. Хорея обычно начинается с лица или листальных отделов конечностей, затем постепенно генерализуется и нарушает произвольные движения. Больные не могут долго держать высуну­тым язык или сжимать кисть в кулак. Походка стано­вится неустойчивой, «танцующей», неловкой, иногда замедленной, напряженной. Нарушается тандемная ходьба. Со временем непроизвольные движения все более приобретают атетоидный или дистонический ха­рактер, присоединяются акинезия и ригидность, оживление рефлексов, грубая постуральная неустой­чивость, приводящая к частым падениям. Уже на ранней стадии часто наблюдается выраженная дизарт­рия с замедленной аритмичной речью. Дисфагия по­является на более поздней стадии и бывает причиной аспирации, ведущей к асфиксии или пневмонии. Не­редко выявляются глазодвигательные нарушения надъядерного типа, особенно замедление саккадиче-ских движений (более выраженное в вертикальной, чем в горизонтальной, плоскости), сложные наруше­

ния двигательного контроля, в том числе идеомотор-ная и оральная апраксия. На поздней стадии часто возникает недержание мочи и другие проявления ве­гетативной дисфункции. Интенционный тремор и другие мозжечковые симптомы, миоклония встреча­ются относительно редко. Часто происходит снижение массы тела. На поздней стадии нередки нарушения сна, недержание мочи и кала.

Примерно в 10 % случаев заболевание начинается в возрасте до 20 лет (юношеская форма) и чаще проявля­ется не хореей, а акинетико-ригидным синдромом (юношеская форма Вестфаля), сопровождающимся бы­стро нарастающей деменцией, дизартрией, мозжечко­вой атаксией, глазодвигательными нарушениями, пи­рамидным синдромом, миоклонией, дистонией, пар­циальными или генерализованными эпилептическими припадками (нередко плохо поддающимися лечению антиконвульсантами). Летальный исход наблюдается в течение 8-10 лет. Больные с юношеской формой ча­ще наследуют ген БГ от отца. Если болезнь проявля­ется во взрослом возрасте, то акинетико-ригидный синдром доминирует в клинической картине с самого начала заболевания лишь у 5% больных (взрослая форма Вестфаля), но чаще паркинсонические прояв­ления начинают преобладать на поздней стадии забо­левания. При позднем начале заболевания (после 60 лет) БГ прогрессирует медленнее, характеризуется более умеренным гиперкинезом и более мягкими ког­нитивными нарушениями, которые могут не дости­гать степени деменции.

Нейропсихологические расстройства проявляются в первую очередь снижением памяти и внимания, за­медленностью мышления, нарушением планирования и контроля деятельности, приобретения новых навы­ков, которые постепенно нарастают вплоть до демен­ции, в нейропсихологической структуре которой до­минируют подкорково-лобные нарушения. В боль­шинстве случаев именно деменция является основ­

ным инвалидизирующим фактором при БГ. Речевая активность снижается, однако семантическая и син­таксическая структуры речи не страдают вплоть до финальной стадии заболевания. Длительное время ос­тается сохранной ориентация во времени, месте и соб­ственной личности. Аффективные расстройства — де­прессия, апатия, тенденция к самоизоляции, наруше­ние эмоционального контроля с частыми вспышками раздражения и агрессии, тревожные, навязчивые и фобические проявления — бывают выражены уже на ранней стадии заболевания. Иногда наблюдаются рас-торможенность и маниакальные эпизоды. На поздней стадии возможны психотические нарушения, которые иногда развиваются на фоне депрессивных или маниа­кальных эпизодов. В отличие от БП, бред встречается чаще, чем галлюцинации.

При КТ и МРТ обычно выявляется выраженная ат­рофия головки хвостатого ядра с характерным расши­рением передних рогов боковых желудочков, что мо­жет быть одним из диагностических критериев. На поздней стадии при КТ и МРТ может обнаружиться диффузная атрофия головного мозга, иногда атрофия ствола и мозжечка. У молодых больных, особенно с формой Вестфаля, МРТ может выявить повышение интенсивности сигнала от стриатума (в Т2-режиме). Более точная диагностика возможна с помощью мето­дов молекулярной генетики, которые позволяют не только подтвердить диагноз развившегося заболева­ния у пробанда, но и выявить носителей патологиче­ского гена на преклинической стадии у родственников (у детей больного вероятность унаследовать заболева­ние составляет 50%). Проба с леводопой, предложен­ная для выявления заболевания на доклинической стадии, дает недостоверные результаты.

Летальный исход наступает в среднем через 15 (10-25) лет, чаще всего от пневмонии, развивающейся у больных с тяжелыми двигательными расстройства­ми, прикованных к постели.

Лечение БГ исключительно симптоматическое.

Для уменьшения гиперкинеза используют нейролепти­ки, резерпин, клоназепам, баклофен, однако все эти препараты нередко оказывают побочное действие, поэтому, проводя лечение, следует стремиться не столько к подавлению гиперкинеза, сколько к улуч­шению функциональных возможностей и социаль­ной адаптации больного.

При акинетико-ригидной форме применяют антипар-кинсонические средства (препараты леводопы, аго-нисты дофамина, амантадин), но их эффект обычно незначителен.

При депрессии назначают трициклические антидепрес­санты (например, амитриптилин, дезипрамин, док-сепин) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, флу-воксамин).

При вспышках агрессии применяют пропранолол (ана-прилин), карбамазепин и вальпроат натрия.

При психотических нарушениях назначают нейролеп­тики — тиоридазин (сонапакс), гал опери дол, клоза­пин (лепонекс).