Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор (ЭТ), или идиопатическое на­следственное доброкачественное дрожание, — самое частое экстрапирамидное заболевание, основным про­явлением которого является постуральный тремор с вариабельным кинетическим компонентом. Распро­страненность заболевания составляет 300-415 случаев на 100000 населения. Анализ семейных случаев ука­зывает на аутосомно-доминантный тип наследования, при этом пенетрантность и экспрессивность патологи­ческого гена, который до сих пор не идентифициро­ван, вариабельны. В отдельных семейных случаях удалось выявить генетические дефекты на коротком плече 2-й хромосомы (в виде участка экспансии тринуклеотидных повторов, ЕТМ) и на длинном плече 3-й хромосомы (FET 1).

Наблюдение выдающегося русского невролога Л. С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремо­ром отличаются повышенной плодовитостью и боль­шим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях не подтвер­ждалось. Спорадические случаи, составляющие не ме­нее половины всех случаев заболевания, клинически не отличаются от семейных. Единственным и относи­тельным отличием может служить возраст начала бо­

лезни: семейные случаи в большинстве случаев прояв­ляются до 60 лет (чаще в 35-45 лет, но иногда уже на втором десятилетии жизни), спорадические случаи ча­ще возникают позднее. Сенилъный тремор рассматри­вают как вариант ЭТ, возникающий в позднем возрас­те (все случаи спорадические).

Эссенциальный тремор начинается исподволь, обычно с дрожания в дистальных отделах рук, а затем медленно, но без ремиссий прогрессирует в течение всей жизни. Тремор, как правило, двусторонний, но может быть и асимметричным. Он особенно заметен при вытягивании рук вперед (постуральный компо­нент) и движении (кинетический компонент). Неред­ко дрожание усиливается в конечной точке целена­правленного движения, например при прикосновении пальца к носу (терминальный тремор). Тремор имеет постоянный характер, но его амплитуда может ме­няться в зависимости от положения тела. Помимо рук, тремор может вовлекать голову (по типу «да-да», «нет-нет»), голосовые связки, ноги, нижнюю челюсть, губы, язык, туловище. Частота тремора колеблется у разных больных от 6 до 10 Гц. С возрастом частота тремора уменьшается (до 4 Гц), а его амплитуда уве­личивается; одновременно может присоединиться тре­мор покоя, заметный в положении сидя, но обычно отсутствующий в положении лежа.

По мере нарастания дрожания больные испытыва­ют все большие трудности при приеме пищи, письме, игре на музыкальных инструментах, занятиях руч­ным трудом. Другие неврологические проявления обычно отсутствуют, но у части больных выявляются минимальные атактические проявления (при тандем-ной ходьбе). Интеллектуальные функции остаются со­хранными. Прием малых доз алкоголя уменьшает вы­раженность тремора у 50-70% больных. При провер­ке мышечного тонуса может выявляться феномен «зубчатого колеса», но без истинного пластического повышения тонуса. Однако у небольшой части пожи­

лых больных с ЭТ выявляется легкая гипомимия или минимальная ригидность в конечностях. В тех случа­ях, когда развернутая картина ЭТ дополняется более явными и нарастающими признаками паркинсониз­ма, следует подумать о сочетании двух заболеваний (ЭТ и БП). В части случаев ЭТ сопровождается и дру­гими экстрапирамидными синдромами: фокальной дистонией (например, спастической кривошеей или писчим спазмом), миоклонией. В некоторых случаях дифференциальная диагностика ЭТ с БП или дистони­ей трудна и возможна лишь при длительном наблюде­нии за больным.

Как особый вариант ЭТ рассматривают:

• первичный ортостатический тремор, возникаю­щий при вставании (вторичный ортостатический тремор может быть результатом поражения мос­та), но он редко имеет семейный характер и не реагирует на алкоголь;

• изолированный тремор головы, голосовых связок, языка, а также кинезиоспецифический тремор (на­пример, первичный писчий тремор); но феномено­логически они занимают промежуточное положе­ние между тремором и фокальной дистонией. Изолированный тремор головы, возникающий на фоне ее дистонической позы, как правило, пред­ставляет собой дистонический тремор — вариант фокальной дистонии. Обычно он более выражен при повороте головы в одну из сторон (противопо­ложную направлению дистонической тяги).

Лечение

Коррекция усиленного физиологического тремора включает прекращение действия провоцирующего фактора, применение неселективных Р-блокаторов (например, пропранолола).

При эссенциальном треморе с помощью Р-адреноблока-торов (пропранолол, 60-240 мг/сут; надолол, 20-

240 мг/сут; метопролол, 25-200 мг/сут) и примидо-на (гексамидина), 125-500 мг/сут, или их сочетания удается добиться эффекта у большинства больных. При выраженном кинетическом компоненте тремо­ра, треморе головы и голосовых связок эффективен клоназепам (1-6 мг/сут). В случае неэффективности или непереносимости указанных средств можно ис­пробовать фенобарбитал, альпразолам, ацетазола-мид (диакарб), некоторые антагонисты кальция (флунаризин, нимодипин, никардипин), амантадин, теофиллин, клозапин (лепонекс), габапентин, мир-тазапин (ремерон), топирамат. При треморе головы и голосовых связок эффективны регулярные инъек­ции ботулотоксина.

При ортостатическом треморе, помимо клоназепама, иногда эффективны примидон, вальпроевая кисло­та, клоразепат. Первичный писчий тремор можно уменьшить с помощью холинолитиков, иногда — примидона и пропранолола, но более перспектив­ный метод лечения — инъекции ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез. Инъекции боту­лотоксина эффективны и при грубом эссенциальном треморе головы. В тяжелых случаях ЭТ показаны стереотаксические (деструктивные или стимулирую­щие) операции на вентролатеральном таламусе.

При мозжечковом треморе, плохо поддающемся лече­нию, обычно нужно испробовать ГАМКергические препараты (клоназепам, вальпроевую кислоту, бак-лофен), карбамазепин, пропранолол, гексамидин, амантадин, серотонинергические средства (ондансе-трон), а также утяжеление конечности с помощью браслета. В наиболее тяжелых случаях возможно применение изониазида.

При треморе Холмса иногда эффективны холинолити-ки, препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, клоназепам, клозапин, комбинация

вальпроевой кислоты и пропранолола, введение бо-тулотоксина.

При треморе мягкого нёба помогают клоназепам, вальпроат натрия, холинолитики, иногда — галопе­ри до л.

ДИСТОНИЯ

Дистония (мышечная дистония) — синдром, характе­ризующийся непроизвольными медленными (тониче­скими) или повторяющимися быстрыми (клонико-то-ническими) движениями, вызывающими вращение (отсюда термин «торсионная дистония», от лат. tor-sio — вращение, скручивание), сгибание или разгиба­ние туловища и конечностей с формированием пато­логических поз. В отличие от более быстрого и хао­тичного хореического гиперкинеза рисунок дистони-ческого гиперкинеза более стереотипен и упорядочен. При этом дистонические феномены многообразны и включают преходящие дистонические спазмы, кото­рые иногда бывают столь быстрыми, что напоминают миоклонию (при «клонической» форме дистонии), или относительно ритмичный дистонический тремор, обычно усиливающийся при попытке больного пре­одолеть дистоническую позу (см. «Тремор»).

Поначалу дистонический гиперкинез возникает лишь при определенных произвольных движениях, нарушая их выполнение, но затем он теряет зависи­мость от произвольного движения и становится посто­янным, сохраняясь даже в покое и приводя к форми­рованию фиксированной позы. Эта эволюция дисто­нии весьма характерна и наряду с другими проявле­ниями динамичности гиперкинеза: уменьшение ги­перкинеза после сна, влияние корригирующих жестов и изменений позы (дистония часто усиливается в вер­тикальном положении и уменьшается в горизонталь­ном), наличие парадоксальной кинезии (уменьшение гиперкинеза при изменении привычного двигательно­

го стереотипа), колебания симптоматики ото дня ко дню, влияние эмоционального состояния, возмож­ность кратковременной произвольной коррекции па­тологической позы — позволяет отличить дистонию от заболеваний скелетно-мышечной системы, вызы­вающих более фиксированные изменения позы (псев-додистонии).

Особым вариантом является пароксизмальная дис­тония (см. «Пароксизмальные дискинезий»).

Классификация

* По распространенности гиперкинеза выде­ляют:

фокальную дистонию, захватывающую небольшую часть тела: голову и мышцы лица (краниальная дис­тония), шею (цервикальная дистония), голосовые связки (ларингеальная дистония), руку или ногу (дистония конечности), туловище (туловищная дис­тония);

сегментарную дистонию, вовлекающую две и более смежных частей тела, например голову (лицо) и шею или голосовые связки, шею и руку либо шею и туловище (аксиальная дистония);

мультифокальную дистонию, вовлекающую две и бо­лее несмежных части тела (например, лицо и ногу); вариантом мультифокальной дистонии является ге-мидистония;

генерализованную дистонию, вовлекающую обе ноги (или одну ногу и туловище) и по меньшей мере еще одну часть тела.

# По этиологическому признаку выделя­ют следующие варианты дистонии:

1. Первичная (идиопатическая) дистония;

2. Вторичная (симптоматическая) дистония;

3. Дистония при других наследственных или спорадиче­ских дегенеративных заболеваниях ЦНС.

♦ Степень тяжести дистонии определяют по ее отношению к произвольной двигательной активно­сти.

I степень — вначале дистония проявляется при какой-либо определенной форме произвольной двигатель­ной активности, например при письме, печатании на машинке или тому подобных двигательных ак­тах.

2. степень — по мере прогрессирования заболевания гиперкинез начинает появляться при любых целена­правленных двигательных актах, в том числе при вставании с постели и ходьбе.

3. степень — дистония становится постоянной, возни­кая в покое, даже в положении лежа. На этом этапе формируется фиксированная поза и возникают ус­ловия для развития контрактур (деформирующая мышечная дистония).

Основные клинические формы

1. Первичная (идиопатическая) дистония

Проявляется только дистоническим гиперкине­зом; она составляет около 90% случаев дистонии, час­то имеет наследственный характер, но бывает пред­ставлена как семейными, так и спорадическими слу­чаями. При раннем начале (до 15 лет) дистония обыч­но имеет четко наследственный характер, часто начи­нается с дистального отдела одной ноги, а затем гене­рализуется, вовлекая туловище. При более позднем начале (после 20 лет) дистония чаще представлена спорадическими случаями, первично вовлекает мыш­цы верхней части тела, а в последующем либо остает­ся фокальной, либо захватывает соседние отделы (то есть становится сегментарной), но генерализуется крайне редко. КТ и МРТ не выявляют патологии.

Распространенность генерализованной формы пер­вичной дистонии составляет 1,4-3 случая на 100000 на­

селения, распространенность фокальных форм при­мерно в 10 раз выше — 13-30 случаев на 100000 насе­ления.