1. Замедление скорости роста с возрастом

2. Неравномерность изменения скорости роста – исключает из предыдущего закона некоторые возрастные периоды: ускорение роста через 2-3 недели после рождения, препубертатное ускорение роста, « полуростовой скачок» в возрасте 5-8 лет, включает специфику темповых характеристик роста отдельных тканей

3. Краниокаудальный градиент роста – дистальные сегменты растут с большей скоростью, чем верхние или проксимальные ( лежит в основе перестройки пропорций тела) Исключение - высокая скорость роста туловища в период полового созревания

4. Чередование направлений роста – отдельная кость и скелет в целом растут чередуя фазы роста в длину и ширину

5. Половая специфичность темпов роста – более быстрый рост скелета у мальчиков ( исключение период второго вытягивания). А скорость созревания скелета после 2-3 лет у девочек больше

6. Асиметрия роста - опережение скорости роста на стороне доминирующей ручной умелости В основе роста лежат два биологических феномена

• Клеточное размножение( гиперплазия)

• Увеличение клеток( гипертрофия)

• Факторы, определяющие рост

• Генетическое факторы: Рост регулируют более 100 генов; влияние генетических факторов на рост сказывается после 2 лет, выделяют два периода , когда корреляции между ростом родителей и детей наиболее значимые: 2-9 лет ( группа генов»первый семейный фактор» и 13-18 лет ( группа генов «второй семейный фактор»)

• Эндокринные факторы:

1. СТГ – стимуляция роста тканей, мышц и внутренних органов через систему инсулиноподобныхьфакторов роста ( с 3 до 11 лет)

2. Т3 и Т4 - стимуляция роста через стимуляцию остеогенной активности и усиление созревания костей ( с 0 до 5 лет)

3. Половые гормоны – стимуляция роста в препубертатный период и завершение роста через закрытие эпифизарных зон роста

Прогнозирование конечного роста

• Целевой рост определяется по формуле: (рост отца + рост матери ± 13 см) / 2 см. При расчете показателя у девочек отнимают 13 см, у мальчиков, напротив, прибавляют. Полученная цифра дает представление о генетически обусловленном росте ребенка. В норме целевой рост может колебаться в пределах ± 8-10 см.

• Факторы, определяющие рост

• Средовые факторы:

1. Питание: умеренные степени пищевого дефицита влияют только на скорость роста, но не на конечный рост. Большие степени пищевого дефицита могут влиять на конечный рост. Значим дефицит отдельных пищевых компонентов: витамин А. йод, цинк. Наиболее чувствительны к пищевому обеспечению инсулиноподобные факторы роста

2. Двигательная активность

3. Сон

4. Эмоциональное состояние ребенка

5. Острые и хронические заболевания

6. Климато-географические условия

7. Неклассифицируемые факторы

Закономерности антенатального роста

• Наиболее интенсивно процессы роста происходят в период внутриутробного развития. Рост плода определяется функцией плаценты. Именно через нее поступают энергетический и пластический материал для роста. В регуляции роста в этот период принимают участие ИРФ 1 и 2 типа, фактор роста фибробластов, инсулин и др. В последние годы отмечается повышенный интерес к детям с задержкой внутриутробного развития. С одной стороны они составляют группу риска нарушения роста. С другой стороны, нарушение процессов роста во внутриутробном периоде повышает вероятность развития в дальнейшем сахарного диабета типа 2, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, негативно сказывается на репродуктивной системе.

• Закономерности роста в постнатальном периоде

• Длина доношенного новорожденного 46-56 см, недоношенный менее 45 см

• 1 год жизни – интенсивные рост ( итоговая прибавка за первый год около 25 см): 1 квартал – 3 см\месяц; 2 квартал - 2,5см\месяц; 3 квартал – 1,5 см/месяц; 4 квартал – 1см\месяц

• 2 год жизни - итоговая прибавка 12-13 см

• 3 год жизни - итоговая прибавка 7-8 см

• с 4 лет до пубертатного периода - ежегодная прибавка 5-6 см:

• после 10-12 лет в период «пубертатного» ростового скачка ежегодные прибавки могут достигать 10-15см\год

• Конечный рост : мальчики к 18-19 годам, девочки к 16-17

• Закономерности изменения массы тела в постнатальном периоде

• Масса тела доношеннного ребенка 2600-4000.Менее 2600 недоношенные или с внутриутробной гипотрофией, более 4000 – крупный ребенок

• После рождения ребенка масса тела уменьшается ( физиологическая убыль массы) – составляет 6-8% от массы при рождении , максимально проявляется к 3-5 дню жизни

• Затем помесячные прибавки на первом 7году следующие:600-800-800-750-700-650-600-550-500-450-400-350 ( к году 10-10,5 кг) В среднем 800 гр за месяц в первом полугодии и 400 гр – во втором

• Дальнейшие прибавки массы составляют около 2 кг в год, в пре- и пубертатном периоде могут достигать 5-8 кг в год

• Закономерности изменения окружности головы и груди в постнатальном периоде

• У новорожденного окружность головы (34-36см ) превышает окружность груди (32-34 см)

• К 3-4 месяцам данные показатели уравниваются

• В дальнейшем преобладает окружность груди (к году 48см), над окружность головы (к году 46-47 см)

• Методики оценки физического развития

• Параметрические методы (расчетные формулы, прибавки)

• Непараметрические ( центильные, регрессионные )

• Методология оценки физического развития

• Степень физического развития оценивают по росту

• Гармоничность физического развития оценивают по соответствию массы росту ребенка

• Пропорциональность физического развития по соотношению окружностей головы и грудной клетки

• Дополнительно гармоничность и пропорциональность развития может быть оценена по ряду индексов

• Критерии оценки в зависимости от метода

• Понятие об индексах физического развития

• Понятие об индексах физического развития

• Эмпирические формулы Воронцова после 1 года жизни

• Эмпирические формулы Воронцова на 1 году жизни

• Измерение окружностей

• Окружность головы – сзади затылочная точка, впереди – глабелла ( точка пересечения саггитальной линии и линии, соединяющей надбровные дуги)

• Окружность груди – измеряют трижды( спокойное дыхание,максимальные вдох и выдох). Сзади – нижние углы лопаток, впереди верхний край 4 ребра или ( девочки) над молочной железой

• Окружность живота – на ровне пупка

• Окружность плеча – при свободно опущенной руке в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы

• Окружность бедра – ноги на ширине плеч, горизонтально под ягодичной складкой

• Окружность голени - в месте максимального объема икроножной мышцы

Патология роста

• Низкорослость (субнанизм) – отставание в росте на 2σ или на 10% или ниже 3 центиля

• Карликовый рост – отставание более 3 σ или 20%

1. Субгигантизм ( большой рост, макросомия) – превышение в росте на 2σ или выше 97 центиля

2. Гигантизм превышение в росте на 3σ

Этиология низкорослости

• Эндокринные заболевания : дефицит Т3 и Т4, дефицит СТГ, рецепторная нечувствительность к СТГ ( синдром Ларона),синдром Кушинга, преждевременное половое развитие

• конституциональная задержка роста

• семейная задержка роста

• Синдромальные( генетические) формы низкорослости: с-мы Шерешевского-Тернера,Нунан, Сильвера-Рассела и др.

• Соматогеные задержки роста: болезни кишечника(НЯК, болезнь Крона), костной системы(ахондроплазия), болезни ССС(пороки, кардиты), болезни почек и др.

Этиология высокорослости

• Эндокринные заболевания (Гипофизарный гигантизм( гиперпродукция СТГ), заболевания и синдромы связанные с дефицитом\дефектом действия эстрогеновприводит к нарушению закрытия зон роста, что приводит пролонгированному росту без пубертатного ростового скачка с формированием высокорослости.

• Наследственные и хромосомные заболевания(с-м Марфана, гомоцистиинурия, с-м Сотоса, с-м Клайфельтера и др.)

Ускорение роста возможно при заболеваниях и синдромах, связанных преждевременным половым созреванием, но эти пациенты из-за преждевременного закрытия эпифизарных зон роста , как правило, в итоге достигают меньшего конечного роста!

Гипотрофия

• Гипотрофия – состояние пониженного питание ( несоответствие массы тела росту ребенка) на первом году жизни

• По степени:

1 степень – 10-15%

2 степень – 15-30%

3 степень – более 30%

• По этиологии: 1. первичная – нарушение вскармливания 2. вторичная – осложнение основного заболевания

Клинические проявления гипотрофии

1.Истончение подкожно-жирового слоя ( живот- грудь - конечности- лицо)

2.Снижение тургора тканей и мышечного тонуса, уменьшение индекса Чулицкой

3. Признаки полигиповитаминоза ( шелушение кожи, яркость слизистых оболочек, «заеды» в углах рта, явления рахита)

4.Неустойчивый стул

5.Замедление роста, задержка психомоторного развития

6. Пргрессирующие снижение бактериальной резистентности

Гипостатура – более или менее равномерное отставание ребенка грудного возраста в росте и массе тела, при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора тканей.

Отмечается у детей с ВПС, пороками развития мозга и энцефалопатией, эндокринной патологией

• Гипоплазия – конституционно-обусловленная форма низкорослости, сочетается с нормотрофией и хорошим психомоторным развитием У детей старше года термин гипотрофия не используется!

• Применяются термины:

белково-энергетическая недостаточность;

недостаточность питания

• При этом обязательно указывается степень дефицита питания в процентах!

Паратрофия – превышение массы тела относительно длины у детей первого года жизни.

• Степень:

1. 10-15%= 1 степень

2. 15-30% - 2 степень

3. Более 30% - 3 степень Наиболее частая причина – нарушение вскармливания!

Ожирение – избыток массы тела по отношению к росту у детей старше года.

1. 14-24% - 1 степень

2. 25-49% - 2 степень

3. 50-99% - 3 степень

4. Более 100% - 4 степень

Этиология ожирения

Экзогенно –конституциональное ожирение

Гипоталамическое(диэнцефальное)– результат функциональных нарушений или органического поражения вентромедиальных или вентролатеральных ядер гипоталамуса опухолью, при травме ( в том числе родовой), базальном менингите, энцефалите

Симптоматическое - при эндокринных заболеваниях: гиперкортицизм (с-м Иценко-Кушинга, в том числе медикаментозный), гипотиреоз и др

Генетические формы: с-м Прадера-Вилли, синдром Лоренса –Муна –Барде -Бидля

• Особенности развития нервной системы

• Закладка происходит на первой неделе

• Головной и спиннной мозг формируются на 5-6 неделе

• Максимально интенсивный рост 10-18 неделя (критический период)

• К моменту рождения:

• К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом. Однако, хотя имеются все структуры и извилины, функциональные возможности его снижены

1. Размеры головы относительно туловища больше, чем у взрослых

2. Повышенная васкуляризация, сниженный отток крови – склонность к воспалительным заболеваниям

3. Повышенное содержание белков – склонность к отеку

4. К моменту рождения только 25% клеток от общего числа составляют зрелые нейроциты, которые войдут в состав коры головного мозга, к 6 мес 66% к году 90-95% и к 1,5 лет – 100% . Поэтому все лечебные мероприятия эффективны до 18 мес

5. Гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов, ответвлении дендритов. Далее наступает миелинизация и образование синапсов (связь между отростками нервных клеток). Начинается дифференциация внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.

• Особенности развития нервной системы

• Закладка происходит на первой неделе

• Головной и спиннной мозг формируются на 5-6 неделе

• Максимально интенсивный рост 10-18 неделя (критический период)

• К моменту рождения:

• К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом. Однако, хотя имеются все структуры и извилины, функциональные возможности его снижены

1. Размеры головы относительно туловища больше, чем у взрослых

2. Повышенная васкуляризация, сниженный отток крови – склонность к воспалительным заболеваниям

3. Повышенное содержание белков – склонность к отеку

4. К моменту рождения только 25% клеток от общего числа составляют зрелые нейроциты, которые войдут в состав коры головного мозга, к 6 мес 66% к году 90-95% и к 1,5 лет – 100% . Поэтому все лечебные мероприятия эффективны до 18 мес

5. Гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов, ответвлении дендритов. Далее наступает миелинизация и образование синапсов (связь между отростками нервных клеток). Начинается дифференциация внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.

Особенности развития нервной системы

• Количество спинномозговой жидкости меньше по сравнению со взрослым и постепенно увеличивается от 30-40 мл у новорожденного до 40-60 мл в 12 месяцев, а в дальнейшем — до 150 мл (как у взрослых).

• Анатомическое строение головного мозга у ребенка, состоящее из пяти частей, аналогично строению взрослого человека. Наиболее незрелая у новорожденного кора головного мозга. Она обеспечивает формирование высшей нервной деятельности и созревает позже всех отделов — к 5-6 годам.

• Оценка нервно-психического развития ребенка грудного возраста

• Критериями оценки НПР являются:

• моторика

• статика

• условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система)

• речь (2 сигнальная система)

• высшая нервная деятельность

Моторика (движение) — это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка

• Для новорожденного ребенка характерен мышечный гипертонус

• Движения новорожденного ограниченные, хаотичные, беспорядочные атетозоподобные( дрожащие)

• Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают после 1 месяца жизни

• Дальнейшее развитие моторики

• 1) на 2-3 неделе координированным становится движение мышц глаз - ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;

• 2) поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц

• 3) на 4 месяце развивается мануальная деятельность рук : ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пеленку, подушку.

• 4) на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется переворачиванием со спины на живот

• 5) на 5-6 месяце — с живота на спину;

• 6) Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками на втором полугодии может сам взять бутылочку с молоком и выпить его

• 5) к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты, то признаком моторики является не просто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении.

• Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении

• Удерживает голову на 2-3 месяце и хорошо держит голову к 3 мес.

• Ребенок сидит – 6-7 мес.

• Ребенок ползает – 7 месяцев

• Ребенок стоит в 8-9 мес.

• Ребенок ходит – к 12 мес.

Условно –рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности

• Главным рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта

• 1 месяц (3-4 неделя) - через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь.

• На 2 месяце формируется улыбка

• 4-5 месяцев - приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками

• 5 месяцев – возникает хорошее различение матери среди других взрослых

• Развитие речи

• Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э )

• В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет.

• До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворотом головы, потягиванием ручек

• К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, папа, мама и др.).

Высшая нервная деятельность

• Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.

• Безусловные рефлексы

• Стойкие

• транзиторные

• установочные

СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни

• глотательный

• сухожильные рефлексы конечностей

• роговичный (корнеальный рефлекс)

• конъюнктивальный

• надбровный (орбикулопальпебральный рефлекс)

• ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте

• оральные (стволовые) рефлексы - дуга замыкается в продолговатом мозге

• спинальные рефлексы -дуга замыкается на уровне спинного мозга

• миелоэнцефальные позотонические рефлексы - регулируются центрами продолговатого и среднего мозга

миелоэнцефальные позотонические рефлексы

• Установочные рефлексы - отсутствуют после рождения и формируются в определенном возрасте

• Семиотика поражения нервной системы

• Парезы и параличи

• Паралич – полная утрата способности произвольной моторной деятельности

• Парез – частичная утрата данной способности

Классификация:

1. Периферические(поражение периферического нейрона)– выраженная мышечная гипотония, снижение и отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов, мышечная атрофия

2. Центральные (поражение центрального двигательного нейрона)– мышечный тонус повышен, глубокие рефлексы резко повышены, появляются патологические рефлексы (Бабинского и др.), атрофия мыщц отсутствует

• Этиология параличей и парезов

• Гиперкинетические синдромы Гиперкинезы – насильственные, автоматические движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов. Характерны для поражения экстрапирамидной системы

• Атетоз – медленные движения в дистальных отделах конечностей и мускулатуре лица

• Торсионная дистония – насильственные повороты туловища, мышц шеи и конечностей вокруг своей оси, приводящие к появлению патологических установок туловища и конечностей

• Дрожание – ритмичные, небольшие по амплитуде, быстрые движения головы, туловища, конечностей

• Миоклонии – быстрые, небольшие по амплитуде, беспорядочные сокращения отдельных групп мыщц без локомоторного эффекта

• Хореические гиперкинезы – беспорядочные , непроизвольные движения в различных частях тела с выраженным локомоторным эффектом

• Тики – стереотипные, насильственные движения в ограниченных группах мышц лица Атактические растройства

• Мозжечковая атаксия –неустойчивость при стоянии и ходьбе, связанная с поражением червя мозжечка

• Сенситивная атаксия – неустойчивая походка, связанная с поражением задних столбов спинного мозга, нарушением проприоцептивной чувствительности и потере представления о положении тела в пространстве

• Вестибулярная атаксия - при поражении вестибулярного анализатора. Дополнительно к неустойчивой походке в клинике –вегетативные расстройства: тошнота, рвота, приступы головокружения

• Лобная атаксия – при поражении лобно-мосто-мозжечкового пути, проявляется шаткостью при ходьбе и симптомами , характерными для поражения лобных долей головного мозга

• СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

• Классификация:

1. Тонические

2. Клонические

3. Тонико-клонические

• Клиническая картина

• Этиология судорожного синдрома

• заболевания головного мозга — гидроцефалии, микроцефалии, энцефалите, менингите, черепно-мозговой травме и эпилепсии

• поражение других систем. Чаще всего судороги у детей раннего возраста вызывают:

1. интоксикация (в том числе судороги — при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии); обезвоживание (дегидратация)

2. спазмофилия (нарушение фосфорно- кальциевого обмена при рахите — уменьшение количества кальция) и другие метаболические нарушения (гипогликемия, гипомагнезиемия)

3. Капитан Т.В. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

• Синдромы чувствительных расстройств: болевой синдром

• Поражение любого отдела чувствительной системы может сопровождаться болевыми ощущениями.

• Наиболее выраженный болевой синдром наблюдается при поражении:

1. периферических нервов

2. задних корешков спинного мозга

3. чувствительных корешков периферических нервов

4. оболочек головного и спинного мозга

5. таламуса

• Классификация

• Местные боли – обнаруживаются по ходу пораженного нерва

• Проекционные боли – по поражения с одной ветви пораженного нерва на другую

• Отраженные – при заболевании некоторых внутренних органов боли проецируются на кожу в некоторых областях ( Зоны Захарьина-Геда)

• Реактивные – возникают при давлении на болезненные нервные стволы, натяжении этих нервов или корешков

• Другие виды чувствительных расстройств

• Анастезия – полная утрата одного из видов чувствительности

• Гипестезия – снижение какого-либо вида чувствительности

• Гиперэстезия – повышение какого-либо вида чувствительности

• Парестезия – чувство онемения, ползанья мурашек, жара, холода, покалывания или жжения

• Нарушения сна

• Ночное бодрствование

• Энурез

• Сноговорение

• Снохождение

• Качания и биения

Менингеальный синдром – совокупность клинических симптомов, возникающие при поражении мозговых оболочек (воспалительного и невоспалительного генеза)

синдром менингизма –термин используется при описании мозговых оболочек невоспалительного генеза. Кардинальный признак менингизма – отсутствие изменений в ликворе, кроме повышения давления

• Характеристика менингеального синдрома

• головная боль (у детей раннего возраста она проявляется монотонным, т.е. однообразным по звуку плачем)

• тошнота, рвота

• выпячивание напряжение большого родничка и его пульсация

• общая гиперестезия (повышенная чувствительность) — безболезненное прикосновение к коже ребенка сопровождается его беспокойством, плачем, криком;

• ригидность (напряжение) затылочных мышц — врач не может нагнуть голову больного вперед. При этом другой рукой необходимо несколько прижать грудную клетку спереди

• «менингеальная поза» или «поза легавой собаки» — голова заброшена назад, ноги прижаты к животу, ребенок лежит на боку;

• симптом Кернига

• симптомы Брудзинского:

• а) верхний — врач сгибает голову больного вперед, при этом рефлекторно сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах;

• б) средний — в ответ на нажатие над лоном возникает описанное выше сгибание нижних конечностей;

• в) нижний — при сгибании врачом одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах происходит рефлекторное сгибание второй;

• симптом Лессажа — подтягивание ног к животу при подъеме ребенка за подмышечные впадины.

• Семиотика менингита

• Гнойный менингит - это группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением мягких оболочек головного и спинного мозга.

• Этиология. Бактериальная инфекция: менинго-, пневмо-, стафило-, стрептококки, кишечная, гемофильная и палочка Пфейффера и др.

• Пути распространения: гематогенный, лимфогенный и по периневральным пространствам.

• Клиническая картина складывается из менингеального синдрома, судорожного синдрома и характерных изменений ликвора (повышение давления, цвет – мутный, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение количества белка)

• Семиотика менингита

• Серозный менингит — это группа воспалительных заболеваний мягких мозговых оболочек в основном вирусной этиологии.

• Этиология. Вирус эпидемического паротита, энтеровирусы Коксаки и ECHO, возбудитель кори, полиомиелита и др.

• Основной путь распространения вируса в организме ребенка — гематогенный

• Клиническая картина –аналогична таковой при серозном менингите, отличия касаются изменений показателей ликвора ( более выраженое повышениедпвления, цвет – прозрачный, лифоцитоз,мене выранное повышение количества белка)

Обследования пациента старше1 года

• Методика обследования

• Исследование функции черепных нервов

• Двигательная сфера

• Сенсорная (чувствительная сфера)

• Рефлекторная деятельность

• Вегетативная нервная система

• Высшая нервная деятельность

Юрьев В.В. «Непосредственное обследование ребенка», 2008 г.

• Исследование функции черепных нервов

• 1пара – обонятельный нерв. Для исследования ребенку дают понюхать пахучие вещества. Необходимо изучить способность и восприятию и различению запахов ( у детей грудного возраста оценивается общая реакция на запах – мимика, крик, неудовольствие и т.д.) Патология: аносмия, гиперосмия, гипоосмия,дизосмия

• 2 пара –зрительный нерв. Оцениваются острота зрения(таблицы Сивцева), поля зрения, цветоощущение. У детей 1 года исследуется реакция на предметы, свет, знакомые лица - при поднесении яркого источника света – ребенок зажмуривается и поворачивается к свету.

• 3 пара – глазодвигательный , 4 пара блоковый и 6 пара – отводящий – проверяются одновременно, обращают внимание на размеры и симметричность глазных щелей, расположение глазных яблок в орбите и их подвижность, величина зрачков, реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация

• 5 пара – тройничный нерв. Проверка корнеального и конъюнктивального рефлексво, Болевой чувствительности в точках: над- и подглазничными, подбородочные, исследавние жевательной мускулатуры

• Исследование функции черепных нервов

• 7 пара – лицевой нерв о состоянии судят по осмотру лица и движению лицевой мускулатуры (поднять брови, нахмурить брови, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы)

• Производится оценка вкуса на передних 2\3 языка

• У новорожденных и детей раннего возраста о функции лицевого нерва свидетельствуют также корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы!

8 пара – предверно-улитковый нерв. Проводится изучение остроты слуха (у маленьких детей – общая реакция на внезапные звуковые раздражители). Для изучения вестибулярного аппарата исследуют координационные пробы (не специфичны, характерны для других состояний, например, поражения мозжечка) наличие нистагма

• Исследование функции черепных нервов

• 9 пара – языкоглоточный и 10 пара – блуждающий исследуются одновременно. Характерны – дисфония, афония ( за счет поражения голосовых связок), поперхивание, дисфагия, выливание жидкой пищи через нос. Характерно ассиметрия мягкого неба, снижение глоточного рефлекса. Исследуется вкусовая чувствительность за задней трети языка. Для поражения блуждающего нерва характерны нарушения сердечной деятельности, дыхания

• 11 пара – добавочный нерв исследуется возможность активного поворота головы, приведения лопаток к средней линии, пожимание плечами, состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы 12 пара – подъязычный нерв – возможны дизартрия, замедление речи, потеря речи. Исследуют движение языка ( асссимерия при положении во вру и высовывании), фибриллярные подергивания

• Оценка двигательной сферы

• Оценка двигательной сферы складывается из оценки мышечного тонуса и двигательной активности ( например, при парезах и параличах помимо неврологических симптомов выявляются выраженные нарушения двигательной сферы)

• Обсуждается при изучении костно-мышечной системы!

• Чувствительная сфера( изучение глубокой и поверхностной чувствительности)

• Тактильная чувствительность

• Температурная чувствительность

• Болевая чувствительность

• Мышечно-суставное чувство

• Рефлекторная деятельность

• Исследование рефлексов позволяет предположить уровень поражения головного или спинного мозга

• Исследуют:

1. Рефлексы со слизистых оболочек ( корнеальный, глоточный, небный, анальный)

2. Кожные рефлексы( подошвенный, верхний средний и нижний брюшные, кремастерный)

3. Сухожильные (локтевой, коленный, ахиллов) Оценка вегетативной нервной системы Оценка тонуса сосудов и сердчнолй деятельности ( динамика АД, клиноортостатическая проба, определение дермографизма)

• Регуляции секреторной деятельности желез ( слюно- и слезоотделения)

• Регуляция обменных процессов ( термометрия, исследование потоотделения

• Иннервация гладкой мускулатуры( иннервация мочеиспускания и дефекации)

• Вегетативная иннервация глаз (аккомодация, реакция зрачков на свет, поднимание верхнего века)

• Некоторые приемы приведены в разделах, касающихся исследований других органов и систем!

• Высшая нервная деятельность

• Оценка интеллекта

• Оценка памяти

• Оценка внимания

• Оценка речи

• Оценка Гнозиса

• Оценка праксиса

• Занятие №5 костно-мышечная система

• Особенности костной системы у детей

• Закладка и образование костной системы происходит позднее других систем организма — на 5 неделе внутриутробного развития

• Скелет образуется из мезенхимальных клеток 2 видами остеогенеза: 1. дермальный – непосредственно из мезенхимы (свод черепа, лицо, нижняя челюсть , диафизы ключиц 2. хондральный – из мезенхимы образуется хрящ, из хряща – костная ткань ( остальные кости скелета)

• С момента рождения рождении ребенка диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани, а большинство их эпифизов, кости кистей, стоп — из хрящевидной ткани. В дальнейшем в эпифизах появляются точки окостенения, которые окружены развивающейся хрящевидной тканью. Главным показателем развития костной ткани является его своевременное окостенение.

• Костная ткань ребенка первых лет жизни сравнительно мягкая и гибкая. Этим обусловлено образование разнообразных деформаций скелета при нарушении питания, положения, подвижности. Некоторые анатомические особенности костной системы у детей

• Характерным признаком возрастного созревания скелета у детей является постепенное изменение пропорций тела

• У новорожденного мозговая часть черепа преобладает над лицевой частью, что особенно выражено у недоношенных детей.

• После рождения ребенка швы между костями черепа еше не сформированы. В промежутках между костями находится соединительная ткань

• В некоторых местах между костями черепа имеются значительные расширения – роднички: большой, малый, боковые Ребенок рождается без зубов. С 6-7 месяцев до 2-х лет прорезываются молочные зубы. С 5-6 лет до 25-27 лет начинается прорезывание постоянных зубов

• Позвоночник ребенка при рождении ровный. Постепенно на первом году жизни формируются изгибы: лордозы и кифозы

• Ребра у новорожденного расположены почти горизонтально . Грудная клетка широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры одинаковые. Грудная клетка имеет вид положения максимального вдоха.

Понятие о родничках

• Большой (лобный, передний родничок (лат. fonticulus) участок пересечения ромбовидного и саггитального швов - имеет ромбовидную форму. Для точного выяснения размеров родничка необходимо пальпаторно определить расстояние между средними точками противоположных сторон ромба. У здорового ребенка они составляют 2,5-3 см. Закрывается большой родничок до 12-18 месяцев.

• Малый (задний, затылочный, родничок) находится между затылочной и теменными костями открытый у 20-25% новорожденных детей Закрывается он на 2-3 месяцах жизни ребенка.

• Боковые роднички располагаются между затылочной, теменными и височными костями с правой и левой сторон черепа и в редких случаях к моменту рождения могут быть открытыми. Закрываются они на 1-2 месяцах жизни.

Порядок прорезывания молочных зубов на первом году жизни

• Порядок прорезывания молочных зубов на втором году жизни

• Порядок прорезывания постоянных зубов

• Формирование изгибов позвоночника

• При рождении позвоночник ребенка не имеет изгибов

• Шейный лордоз формируется в 2-3-месячном возрасте, когда ребенок начинает держать голову.

Грудной кифоз формируется на 6-7 месяцах жизни, когда малыш самостоятельно сидит.

Начало поясничного лордоза соответствует концу первого года жизни, т.е. периоду стояния и ходьбы ребенка.

Окончательное формирование грудного кифоза происходит только в 6-7 лет, а поясничного лордоза — в школьные годы.

Методика исследование костной системы

• Методика исследования включает:

1. Исследование головы (череп)

2. Исследование туловища (грудная клетка, позвоночник)

3. Исследование верхних и нижних конечностей Осмотр головы

• При осмотре обращают внимание на размеры, форму, соотношение мозгового и лицевого черепа

• Размеры головы ( измерение сантиметровой лентой, оценка по центильным таблицам) более 97 центиля – макроцефалия, менее 3 центиля – микроцефалия

• Форма черепа (по соотношению поперечного и продольного размеров)

1, долихоцефалическая (преобладает продольный размер) 2.брахикраническая ( преобладает поперечный размер)

3. мезокраническая ( средняя)

• Патологические формы черепа:1.ладьевидный 2.треугольный 3.косой. 4. брахицефалический 5. квадратный череп

• Пальпация и перкуссия головы имеет наибольшее значения у детей младшего возраста!

• Оценивается состояние швов ( податливость, расхождение)

• Оценивается наличие выбухания ( тестовая консистенция, припухлость) над костями (признаки кефалогематомы, характерно для новорожденных)

• Оценивается состояние родничков :

1. Размеры

2. Уровень (выбухание – характерно для менингеального синдрома, гидроцефалии, западение – характерно для обезвоживания)

3. Напряжение ( твердость , мягкость, эластичность)

4. Состояние краев (зазубренность, плотность податливость)

• При пальпации ( надавливании 2 и 3 пальцами) в области теменной и затылочной костей можно обнаружить размягчение – краниотабес

• У детей старшего возраста при пальпации можно выявить болезненность!

• При непосредственной перкуссии у детей младшего возраста до закрытия родничков образуется звук напоминающий звук треснувшей посуды (с-м Макъюина)

Грудная клетка

• Форма грудной клетки:

1. Нормостеническая ( коническая)

2. Гиперстеническая ( цилиндрическая)

3. Астеническая (плоская)

• Патологические формы грудной клетки:

1. Воронкообразная

2. Килевидная

3. Бочкообразная

• Другие изменения грудной клетки:

1. Гаррисонова борозда – западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы

2. Развернутая апертура грудной клетки – реберные дуги как бы вывернуты наружу

3. «Сердечный горб»

4. «Реберные четки»

Позвоночник

При осмотре выявляются различные виды нарушения осанки:

1. Грудной гиперкифоз

2. Поясничный гиперлордоз

3. Тотальный кифоз

4. Комбинация грудного гиперкифоза и поясничного гиперлордоза

5. Плоская спина

6. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости

• Признаки искривления позвоночника во фронтальной плоскости

• Асимметричность стояния плеч

• Углов лопаток

• Ключиц

• Гребней подвздошных костей

• неравенство треугольников талии

• Пальпация позвоночника

• При пальпации позвоночника можно установить западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к другому.

• Пальпаторно и непосредственной перкуссией по остистым отросткам определяют наличие болезненности.

• Конечности ребенка в норме должны быть прямыми. У новорожденного отмечается физиологическое кажущееся искривление за счет особенностей мышечного развития голеней !

• При осмотре верхних конечностей:

1. Обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Возможно явление длиннорукости или короткорукости предплечий,кистей рук,

2. Искривление верхних конечностей.

3. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов

Нижние конечности

• При осмотре нижних конечностей:

1. Обращают внимание на длину( возможно укорочение конечностей, особенно ассиметричное)

2. Может отмечаться Х-образное(вальгусное) или О- образное ( варусное) искривление конечностей

3. Может отмечаться плоскостопие, нарушение установки стоп

• Для определения плоскостопия:

• Для визуальной оценки ребенка ставят на стул коленями, стопы свободно свисают. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (перваялиния) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию — стопа нормальная, еслине доходит до первой линии — явное продольное плоскостопие,при промежуточном положении (между линиями) — уплощение стоп

• провести визуальную оценку стоп при их сведении в положении лежа. При отсутствии плоскостопия отчетливо видно свободное пространство между стопами

• Определение плоскостопия более надежно с помощью плантографии. Стопу ставят на красящую поверхность, а затем на лист белой бумаги.

• Установка стопы

• Для определения установки стопы при осмотре сзади проводят мысленно линию от середины коленного сустава вертикально вниз. Если ось пяточной кости отклоняется кнаружи, говорят о вальгусной деформации стоп, если внутрь — о варусной. Значимая ротация стоп внутрь обозначается как косолапость.

У детей первого года жизни практически всегда имеет место небольшая ротация стоп внутрь, которая, с началом ходьбы, сменяется небольшой вальгусной деформацией. Окончательная установка стопы связана с завершением формирования мышечного свода и может быть объективно оценена с 5-6-летнего возраста ребенка!

• Семиотики врожденного вывиха бедра

• Визуально устанавливается асимметрия кожных складок на бедрах, укорочение одной из конечностей

• Если ребенка положить на спину, ноги согнуть и привести к животу, то коленные суставы будут на разном уровне

• При разведении конечностей в положении лежа на спине – угол между конечностями менее 180º

• Положительный «симптом Щелчка» ( 1-2 мес)

• Положительный симптом Тренделенбурга ( для поздних стадий)

• «Утиная походка» (для поздних стадий)

• Семиотика рахита

• Изменения, выявляемые при осмотре головы:

1. Позднее закрытие большого родничка

2. Изменение формы черепа

3. Краниотабес

• Изменения , выявляемые при осмотре грудной клетки:

1. Изменение формы грудной клетки ( килевидная, воронкообразная)

2. Гаррисонова борозда - деформация грудной клетки в виде ее втяжения по линии прикрепления диафрагмы к грудине (поперечное углубление); при этом реберные дуги развернуты вперед

3. Рахитические четки

• Изменения выявляемые со стороны конечностей

1. Х- О- образная деформация голеней

2. «браслетки» -утолщения в участке эпифизов лучевых костей, нити жемчуга» - утолщения в местах диафизов фаланг пальцев

• Нарушение сроков и порядка прорезывания зубов

Особенности мышечной системы у детей

• Мышечная система у детей отличается следующими особенностями:

  • соотношение массы мышц относительно массы тела у детей значительно меньше, чем у взрослых: у новорожденного она составляет 23%, у взрослых — 44%; именно мышечная ткань имеет самый большой прирост после рождения;

  • у новорожденного основная часть массы приходится на мышцы туловища, у взрослого — на мышцы конечностей;

  • у новорожденных отмечается преимущество тонуса мышц-сгибателей над мышцами-разгибателями, чем обусловлена специфическая поза плода еще во внутриутробном периоде;

• развитие мышц разных частей туловища у детей неравномерное:

  • в первую очередь развиваются крупные мышцы плеча и предплечья

  • затем происходит интенсивный рост мышц кистей рук (до школьного возраста дети не способны выполнять пальцами тонкую работу — писать, лепить и т.д.)

  • с 8-9 лет значительно увеличивается объем мышц

  • в период полового созревания идет прирост мышц спины, ног, плечевого пояса:

• к концу школьного возраста интенсивно развиваются мелкие мышцы, которые способствуют точности и координации изящных движений.

• Методика исследования мышечной системы

• При исследовании мышечной системы необходимо получить представление: