Цель 5. Устранение гримас и сужения ноздрей

У ребенка с небно-глоточной недостаточностью могут непро­извольно сужаться или трепетать ноздри при попытке предот­вратить назальную эмиссию звука. У него также могут возни­кать гримасы. Улучшение закрытия небно-глоточного клапана и артикуляции может помочь избавиться от сужения ноздрей и гримас, так как в них больше не будет необходимости. Однако если эти привычки прочно укоренились, то необходимо специ­ально работать над их устранением.

Мы успешно устраняем гримасы и сужение ноздрей путем непосредственной работы с зеркалом, негативной практики и обучения легкой и быстрой манере артикуляции [Greene, 1972; Shelton et al., 1968; Van Riper, 1978]. Van Riper (1978) предлагал сначала довести до сознания ребенка вредность гримас с помо­щью негативной практики, а затем уже устранять их путем рабо­ты с зеркалом. Необходимо анализировать каждый аспект гри­мас у данного ребенка. Степень выраженности гримас может быть различной — от небольшого втягивания крыльев носа до гримас всего лица. Greene (1972) подчеркивал, что нужно дать понять ребенку, что воздух должен проходить через ноздри без­звучно.

Shelton и соавт. (1968) установили, что обучение легкой, быс­трой и соответствующей артикуляции при произнесении взрыв­ных звуков приводит к устранению нежелательных гримас. На­пример, можно научить ребенка произносить звуки б и ft в щел­кающей манере, следя за тем, чтобы он был расслабленным и легко сводил губы при произнесении звука. Сначала звуки можно произносить шепотом и при этом стараться уменьшить гримасы, наблюдая за собой в зеркало. Затем переходят к про­изнесению слов и коротких фраз, содержащих п и б, при этом ребенок должен обращать внимание на тактильные ощущения, возникающие при легком смыкании губ. Таким же образом ра­ботают над звуками г и д. Затем приступают к звукам к и г, так чтобы соприкосновение спинки языка и неба было легким и быстрым. Иногда для предотвращения твердой голосовой ата­ки нужно выдвигать язык чуть-чуть вперед.

Цель 6. Физические упражнения

Детям с небно-глоточной недостаточностью требуется аде­кватное давление в полости рта и достаточный воздушный по­ток. Необходимо повышать дыхательное давление в полости рта до тех пор, пока оно не достигнет уровня, достаточного для произнесения любого звука с правильной артикуляцией. Если высокое давление приводит к неправильной артикуляции и ги-перназальности, его следует уменьшить. После улучшения со­кращений неба и глотки и, соответственно, закрытия небно-гло-точного клапана усиливается воздушный поток в полости рта, так как воздух не теряется в результате назальной эмиссии. Сле­дует устранять слышимую назальную эмиссию во время разго­вора [Riper, 1978].

У некоторых детей улучшение закрытия клапана и артику­ляции может явиться результатом голосовых двигательных уп­ражнений. Для этого можно использовать двухсложные слова» предложенные Bell-Bert и соавт. (1979) и Niimi и соавт. (1982) (табл. 9). Эти упражнения улучшают деятельность мышцы, под­нимающей небо, которая осуществляет как медиальное движе­ние боковой стенки глотки, так и движение неба при закрытии

Таблица 9. Двухсложные слова

Группа А

фипвин -фибсин-фифзип ■ фивсип -фисвип -физбип -

• фэпвэп

• фэбсэп

• фэвзэп

• фэвсэп ■ фэсвэп

• фэзбеп

фивпип-фисбип -физфип • фипсип -фиспип -фибзип -

• фэвпэп

• фэсбэп

• фэзфэп

• фэпсэп

• фэспэп ■ фэбзэп

Группа В

фипвип-фибсип -фифзип■ фивсип -фисвип -физбип -

• фэпмеп ■ фэбмэп -фэфмэп

• фэвмэп

• фэсмэп

• фэзмэп

фивпип-фисбип -оизфип■ фипсип -фиспип -фибзип -

• фэвмэп

• фэсмэп -фэзмэп

• фэпмэп ■ фэсмэп

• фэбмэп

Группа С

фипмин-фибмип-фифмип фивмип-оисмип -физмип -

• фэпмэп

• фэбмэп

• фэфмэп

• фэвмэп ■ фэсмэп

• фэзмэп

фимпип-оимбип-фимфип фимвип-фимсип -фимзип -

• фэмпэп

• фэмбэп -фэмфэп

• фэмвэп

• фэмсэп

• фэмзэп

клапана. При укорочении неба можно использовать упражне­ния для тренировки небных и глоточных мышц, которые будут более эффективно действовать в качестве небно-глоточного сфинктера, что необходимо для нормальной речи {West, Ansber-гу, 1968]. Эти упражнения можно использовать в случаях ги-перназальности, возникшей после удаления аденоидов. Westlake и Rutherford (1966) констатировали, что некоторые люди с по­мощью упражнений, стимулирующих тактильные ощущения, улучшают функцию небно-глоточного клапана. Они считают, что эти упражнения «стоят того, чтобы ими основательно зани­маться».

Cole (1970) описал три формы тренировки мышц: непрямую, полупрямую и прямую. Непрямая тренировка включает зе­вание, глотание и рвотные движения. Стандартные речевые ар­тикуляционные упражнения также входят в непрямую трениров­ку мышц. McWilliams и соавт. (1984) на основании клинических наблюдений установили, что артикуляционные упражнения иног­да влияют на небно-глоточную функцию. Они отметили, что данные исследований о влиянии артикуляции на небно-глоточ­ную функцию не подтверждают четкую взаимосвязь между ни­ми, но и не отвергают ее. Авторы также утверждают, что арти­куляционные методы коррекции небно-глоточной недостаточно­сти дают эффект только при относительно длительном примене­нии и что этот эффект наиболее выражен у детей 4—6 лет. Полупрямая тренировка мышц включает дующие и соса­тельные упражнения. Прямая тренировка мышц заключается

в использовании приспособлений, специально разработанных для механической или электрической стимуляции мышц неба и глотки. McWilliams и соавт. (1984) сделали предостережение в отношении упражнений для мышц при небно-глоточной недо­статочности, применение которых, по их мнению, еще находится на стадии эксперимента.

В этом разделе мы представляем серию физических упраж­нений, которые может использовать в своей практике логопед, желающий применить их для создания адекватного дыхатель­ного давления и воздушного потока в полости рта. Эти упраж­нения могут усиливать деятельность небно-глоточного клапана и привести к уменьшению назальной эмиссии звуков и гиперна-зальности.

Упражнения для мышц

Различные упражнения могут повысить силу и тонус мышц небно-глоточного клапана. К ним относятся контроль дви­жения неба, глотательные и сосательные упражнения, свисг и дутье.

Перед тем как рекомендовать пациенту те или иные мышеч­ные упражнения, логопед должен дать ответ на два вопроса: 1. Является ли неадекватность небно-глоточного механизма при­чиной его неполноценного закрытия? 2. Является ли причиной такой неполноценности несоответствующее использование впол­не нормального механизма? Мы считаем, что во втором случае прогноз благоприятный. По мнению McWilliams и соавт. (1984), те лица, у которых иногда срабатывает небно-глоточный кла­пан во время разговора, дутья или свиста, являются прекрасны­ми кандидатами для терапии, направленной на развитие небно-глоточного клапанного механизма.

Перед тем как начать выполнение мышечных упражнений, следует тщательно обследовать ребенка. По мнению Van Riper (1978), необходимо убедиться, что небно-глоточный клапан мо­жет закрываться и что ребенок просто по привычке не делает этого. Если ребенок с небно-глоточной недостаточностью мо­жет надуть шар или свистеть и тесты показали хорошее закры­тие клапана, логопед должен помочь ребенку добиться хоро­шего голосообразования. Автор также считает, что если при фонации, зевании или других движениях наблюдается поднятие небной занавески или сокращение боковых стенок глотки и лег­кое смещение вперед задней стенки, то следует сделать вывод о возможности улучшения функции небно-глоточного клапана. Shelton (1963) отметил, что люди, у которых наблюдается не­стабильность закрытия клапана во время речи, обычно могут научиться нормальному голосообразованию. Он также подчер­кнул необходимость тщательно изучать эффективность упраж­нений в плане увеличения диапазона движений небно-глоточного клапана. Yules и Chase (1969) утверждали, что у некоторых

больных с минимальной небно-глоточной дисфункцией специаль­ные упражнения будут эффективны при условии, что при кино­рентгенографии видно хорошее поднятие мягкого неба, что зад­няя стенка глотки смещается не менее чем на 2 мм и что утечка воздуха через нос составляет меньше 200 см³/12 с.

Если состояние ребенка соответствует критериям, предло­женным Pannbacker (1973), то терапия скорее всего даст хоро­ший эффект. Терапия, направленная на улучшение функции неб-но-глоточного клапана, показана в тех случаях, когда можно утвердительно ответить на следующие вопросы:

1. Возникает ли гиперназальность и назальная эмиссия зву­ ков у ребенка непостоянно?

2. Может ли он правильно произнести дефектные звуки с по­ мощью визуальной и слуховой стимуляции?

3. Нормализуется ли время от времени функция небно-гло- точного клапана при рвотных движениях, глотании и дутье?

Pannbacker считает, что если в течение 3 мес мышечные уп­ражнения не приводят к улучшению, необходимо подумать о хирургической коррекции небно-глоточного дефекта.

Следующая история болезни иллюстрирует успешное ком­бинированное лечение мальчика с двусторонней расщелиной гу­бы и неба.

Стив родился с двусторонней расщелиной губы и неба. В течение 5 лет он перенес четыре реконструктивные операции с очень хорошими результа­тами Твердое небо было закрыто без формирования рубца, мягкое обладало большой подвижностью. Губа была несколько ригидной и малоподвижной Мальчик мог надуть шар и у него был хороший рвотный рефлекс. Боковые снимки головы показали, что небно-глоточный клапан адекватно закрывался при произнесении звуков с, а, и Однако оценки по карте «Резонанс» системы Баффало III показали, что закрытие было непостоянным. Непостоянная на­зальная эмиссия на взрывных звуках и фрикативах была оценена в 3 балла, неустойчивая гиперназальность — в 4 балла, разборчивость речи — в 5 бал­лов, т. е. как практически неразборчивая. Стив подходил по критериям Pann­backer (1973) для занятий физическими упражнениями. Голосовая терапия преследовала следующие цели:

1. Улучшить артикуляцию и разборчивость речи с помощью тренировки слухового восприятия.

2 Создать адекватное ротовое давление воздуха с помощью физических упражнений, направленных на развитие дыхания через рот и нормализацию функции мышц неба и рта.

3. Увеличение подвижности губ с помощью физических упражнений.

4 Уменьшение назальной эмиссии и гиперназальности с помощью тре­нировки слухового восприятия, подкрепленного тактильными и кинестезиче-скими ощущениями.

На I стадии лечения Стиву был назначен курс интенсивной терапии по 3 одночасовых занятия в неделю. После 10 занятий мальчик стал удовлет­ворительно произносить несколько фонем. Разборчивость речи возросла до 60%, возросло ротовое давление. Стив освоил акустические и кинестезические ощущения, связанные с балансом и дисбалансом резонанса своего голоса После этого мы перешли ко II стадии лечения и в течение 8 мес занимались с ним еженедельно. К концу лечения у него установилась приемлемая арти­куляция, трудности были лишь с произнесением фрикативов, особенно сиз Разборчивость речи достигла почти 100%. Гиперназальность снизилась до 2 баллов, назальная эмиссия была устранена, в основном благодаря легким артикуляционным контактам, особенно на взрывных звуках п, б, т, д, к, г

Мы следили за состоянием речи Стива с помощью телефонных контактов с его родителями в течение 3 лет. Артикуляция и резонанс оставались стабиль­ными и только при сильной усталости возникала еле заметная гиперназаль-ность.

Дыхательное давление и напряжение мышц

У детей с небно-глоточной недостаточностью часто имеют ме­сто искажение артикуляционных движений и назальная эмиссия из-за слишком высокого давления на взрывных согласных или фрикативах. При попытке говорить чисто у них нередко возни­кает чрезмерное мышечное напряжение. Zimmerman и Canfield (1968) отметили, что дети с расщелиной неба говорят с излиш­ним напряжением, которое вызывает избыточную утечку возду­ха. Это ведет к перенапряжению голоса, которое проявляется сиплостью, фырканьем, дисбалансом резонанса и чрезмерным придыханием.

Zimmerman и Canfield (1968) отметили, что у больных с рас­щелиной неба для ясной фонации и сильного тона через голо­совую щель должно приходить минимальное количество возду­ха. Эти больные должны правильно контролировать работу мышц, участвующих в фонации. По мнению Greene (1972), та­ким больным нужно рекомендовать говорить тихим голосом и медленно, без ненужного напряжения или резкости. Для лечения детей с небно-глоточной недостаточностью, у которых нарушен мышечный тонус, мы используем упражнения, способствующие достижению сбалансированного мышечного тонуса, описанные в главе 9. Необходимо прилагать все усилия, чтобы предотвра­тить развитие чрезмерного мышечного напряжения у ребенка, старающегося улучшить артикуляцию и создать адекватное ды­хательное давление в полости рта.

Van Riper (1978) рекомендовал тщательно оценивать регу­ляцию ротового давления воздуха у людей с небно-глоточной недостаточностью. Morris (1972) предлагал произносить требую­щие давления согласные так, чтобы звуки были едва слышны, но не было назальной эмиссии. Van Riper отметил, что давление воздуха по возможности должно быть меньшим и что воздуш­ный поток должен проходить через рот, а не через нос. Mason и Helmick (1979) отметили, что уменьшение длительности про­изнесения требующих давления согласных, особенно в начале слов, помогает уменьшить гиперназальность. Moore (1971) кон­статировал, что мягкое произнесение взрывных согласных умень­шает гиперназальность и шум при параличе неба. Обучение де­тей созданию меньшего давления воздуха при произнесении взрывных согласных или фрикативов за счет свободного и лег­кого контакта артикуляторов способствует прохождению через рот большого воздушного потока, более интенсивные движения нижней челюсти могут улучшить артикуляцию и резонанс [Ano­nymous, 1964а]. Например, может оказаться полезной методика повторения слогов ба —ба — ба или ту — ту — ту.

Warren, Wood и Bradley (1969) показали, что при наличии небной недостаточности использование больших объемов воз­духа для произнесения согласных приводит к усилению назаль­ной эмиссии. Они изучили дыхательный объем у 16 здоровых молодых людей и у 18 человек с расщелиной неба, чтобы опре­делить влияние недостаточности небно-глоточного клапана на дыхательное усилие. Показателем дыхательного усилия служил объем воздуха, выдыхаемый из легких при фонации. Каждого человека просили произнести бэт, пэт, зэт, сэт, дэт, гэт, вэт, фэт в фразе: «Скажи...опять». У людей с неадекватным закрытием небно-глоточного клапана дыхательные объемы были приблизи­тельно в два раза больше, чем у здоровых. Авторы считают, что орально-назальный резонанс и разборчивость речи можно улуч­шить за счет уменьшения дыхательного усилия.

Некоторым детям бывает необходимо изменить локализацию напряжения. Например, в случае небно-глоточной недостаточ­ности при произнесении звуков, требующих воздушного давле­ния, дети вместо того, чтобы создавать давление во рту, создают его на уровне голосовой щели. Логопед может продемонстриро­вать это детям с помощью стетоскопа. Он прикладывает стето­скоп к своей гортани и показывает разницу между твердой голосовой атакой и нормальным образованием звука. Затем ре­бенок также слушает через стетоскоп свой собственный голос при голосовой атаке.

При коррекции чрезмерной гиперназальности во время про­изнесения гласных звуков между зубами должно быть доста­точное расстояние, спинка языка, дужки зева и глотки должны быть расслаблены [Green, 1972]. Можно использовать нега­тивную практику, демонстрируя гиперназальность, возникаю­щую при большем и меньшем усилии [Massengill, Phillips, 1975].

Moncur и Brackett (1974) предложили следующим образом готовить ребенка к выполнению упражнений со слогами для раз­вития ротового и глоточного резонанса. (Мы считаем эту мето­дику очень полезной для создания адекватного давления воз­духа и напряжения мышц в области рта и небно-глоточной об­ласти.) 1. Пусть ребенок расслабит мышцы нижней челюсти и языка. 2. При произнесении гласных ребенок должен макси­мально опускать челюсть и язык. 3. Ребенок должен концентри­ровать внимание на релаксации и открытии ротоглотки. 4. Надо следить, чтобы дыхание хорошо поддерживало фонацию. 5. При выполнении упражнений ребенок по знаку // делает паузу меж­ду слогами и спокойно без спешки вдыхает. 6. В каждом слоге ребенок несколько удлиняет гласный звук. 7. Каждый слог ре­бенок должен произносить с понижающейся интонацией.

Иногда детям бывает трудно создавать и поддерживать аде­кватное дыхательное давление. У одних это вызывается мышеч­ной усталостью, у других — неправильным дыханием. Shelton и соавт. (1968) рекомендовали оценивать воздействие усталости

на выраженность гиперназальности у людей с пограничной неб-но-глоточной недостаточностью. Было установлено, что у этих больных гиперназальность усиливается с увеличением устало­сти. Таким образом, если пациент научится предугадывать та­кие ситуации, он добьется того, что его речь не будет гиперна­зальной.

Van Riper (1978) рекомендовал пациентам с расщелиной не­ба учиться контролировать дыхание, если у них наблюдаются частая утечка воздуха в конце дыхательных групп или короткое дыхание. Улучшение дыхания с помощью специальных упражне­ний может способствовать улучшению речи, а также уменьше­нию назальной эмиссии и гиперназальности. Ребенок должен вдыхать нормальный объем воздуха, не спеша начинать произ­носить звуки и контролировать количество используемого воз­духа. Автор подчеркивал, что дети должны научиться контроли­ровать образование звуков и дыхание. Дыхательные упражнения описаны в главе 9.

Направление дыхания

Необходимо обращать максимум внимания на то, чтобы воз­дух и звук направлялись через рот, а не через нос [Well, 1971]. Этому может помочь более широкое раскрытие рта, так как оно приводит к расширению ротоглотки и уменьшению гиперназаль­ного резонанса (Morris, 1972]. Greene (1972) подчеркивал важ­ность правильной артикуляции, которая способствует тому, что поток воздуха направляется через рот, а не через нос. Van Ri­per (1978) считал, что одной из основных целей голосовой тера­пии у людей с небно-глоточной недостаточностью является на­правление воздушного потока и голоса через рот. Schneiderman и Mann (1978) продемонстрировали, что фрикативные звуки вос­принимаются слушателями лучше при меньшем воздушном по­токе через нос. Поэтому желательно уменьшать поток воздуха через нос. Van Hattum (1974) отметил пользу для больных с расщелиной неба упражнений, преследующих цель усилить по­ток воздуха и звуков через рот за счет уменьшения потока че­рез нос.

Van Riper (1978) предлагал концентрировать внимание на широком раскрытии рта, что улучшает поток воздуха через рот вследствие более свободных контактов губ и языка. Автор так­же рекомендовал упражнения для губ, которые помогут детям обращать больше внимания на рот. Он предлагал просить детей разговаривать через дырочки в бумаге, через щели различной величины и трубочки или через бахрому бумажных усов, по­скольку все это привлекает внимание ребенка к своему рту. Shelton и соавт. (1968) считали, что более широкое раскрытие рта и опускание языка необходимы для людей с небольшим ртом. Они предложили речевые упражнения, когда ребенок про-

износит звук а и затем и, у, и отмечает возникающие при этом различия в раскрытии рта.

Massengill и Phillips (1975) считали, что свист, игра на духо­вых инструментах, имитация сосания, чмокание и зевание по­лезны для развития правильного направления дыхания. Ребенок может задерживать воздух под давлением в ротовой полости путем надувания щек, зажатия ноздрей и попеременного выпу­скания воздуха изо рта и носа. Thurman (1977) считал необхо­димым обращать пристальное внимание на широкое раскрытие рта, поскольку в этом случае происходит усиление ротового ре­зонанса по отношению к носовому. Он предлагал начинать уп­ражнения с открытых гласных, таких как а. Сначала гласные произносят вместе с неназальными согласными в слогах ГС, СГ, ГСГ. Затем для преодоления ассимиляционного влияния носовых согласных упражняются с СГ-слогами, содержащими звуки м и н.

Для улучшения оральности речи и резонанса полезны два предложенные Fisher (1975) упражнения. При выполнении пер­вого под ноздри помещают холодное зеркало. Ребенок широко раскрывает рот, вдыхает и выдыхает через рот. В случае утечки воздуха через нос из-за небно-глоточной недостаточности зер­кало запотевает. Второе упражнение заключается в произнесе­нии звуков нь — а. Ребенок произносит нь, при этом он должен ощугить, как мягкое небо расслабленно касается приподнятой задней части языка. Затем ребенка просят произнести с и по­чувствовать, как мышцы поднимают и оттягивают назад мягкое небо, одновременно он прислушивается к возникающей на глас­ном гиперназальности. Сначала он попеременно произносит нь и а очень медленно, а затем по мере овладения слуховыми и ки-нестезическими ощущениями, связанными с произнесением этих звуков, произносит их быстрее. Wells (1971) предлагал, чтобы ребенок изображал человека, речь которого сопровождается ин­тенсивными движениями рта, либо воющую собаку или волка (при этом необходимо следить за мимикой, а громкость долж­на быть минимальной).

Anderson и Newby (1973) предложили следующие упражне­ния, способствующие раскрытию и расслаблению глотки и на­правлению воздуха и звука через рот:

1. Ребенок зевает и при этом отмечает кинестезические ощу­ щения, связанные с нахождением языка на дне полости рта.

2. Во время зевания ребенок наблюдает за движениями рта в зеркальце. Он должен обратить внимание на положение язы­ ка, мягкого неба и на то, как открывается глотка.

3. Ребенок смотрит в зеркало и тянет звук а с открытой глоткой.

4. Ребенок представляет, что он зевает и поет о, раскрыв глотку как можно шире.

5. Ребенок раскрывает глотку и поет у; затем переходит от у к а, сохраняя ощущение расслабленной раскрытой глотки. Пе-

реход от одного звука к другому должен быть постепенным и плавным без остановки фонации.

6. Затем ребенок проделывает то же самое со звуками у, о, а, начиная с у, переходя кои кончая а. Фонация должна быть непрерывной.

Для достижения большего раскрытия рта и расслабления мышц нижней челюсти Anderson и Newby (1975) предложили следующие упражнения:

1. Ребенок расслабляет мышцы челюсти так, что его рот рас­ крывается свободно.

2. Ребенок должен сохранять мышцы челюсти в расслаблен­ ном пассивном состоянии, так чтобы ее можно было свободно двигать рукой.

3. Ребенок повторяет слово «обруч» несколько раз, широко раскрывая рот.

4. Ребенок быстро повторяет гласные у и а так, чтобы они переходили друг в друга, пока не сольются.

5. Ребенок повторяет гласные и, а, у, подчеркнуто активно двигая губами и нижней челюстью.

Green (1972) предложил следующие упражнения для направ­ления воздуха и голоса через рот.

1 Ребенок тихо дует через сложенные трубочкой губы не­сколько раз и затем прерывает поток воздуха посредством лег­кого соприкосновения губ при произнесении звука п и затем б.

2. Ребенок помещает верхние зубы на нижнюю губу и выду­ вает воздух, прерывая его ток произнесением звуков ф и в.

3. Ребенок выдыхает воздух, высунув язык между зубами, чтобы получились межзубные звуки.

4. Ребенку объясняют, что он может контролировать утечку воздуха через нос при произнесении звука г, если перед этим произнесет б, б — т.

5. Ребенку говорят, что при произнесении звуков сиз воз­ дух должен проходить через кончик языка

6 Для улучшения звукосочетания тч ребенка просят тянуть звук ч и прерывать его звуком т. Повторяют несколько раз, пока эти звуки не сольются.

Kawano и соавт. (1982) предложили следующие упражнения для улучшения интраорального давления.

1. Легкое дутье на пламя свечи так, чтобы оно мерцало.

2. Легкое дутье в сторону свечи и одновременное похлопы­ вание пальцем по нижней губе так, чтобы поток воздуха преры­ вался звуком п, переходящим в пу. 3. Надувание щек и резкое надавливание на них ладонями.

Мы предлагаем выполнять приведенные в этом разделе уп­ражнения, используя метод негативной практики. Ребенок по­степенно раскрывает рот все шире и шире, вслушивается в раз­ницу баланса ротового и носового резонанса при раскрытом и полураскрытом рте.

Активизация органов речи

Улучшение работы рта, языка и челюсти помогает исправить резонанс. Прежде всего необходимо устранить неправильные движения челюсти и языка (если таковые имеются). Некоторым детям показаны специальные упражнения для губ и языка [Buck, Harrington, 1949]. В некоторых случаях следует понижать спинку языка, особенно если она стоит высоко [Adler, 1960]. Что­бы увеличить объем полости рта и соответственно ротовой ре­зонанс по отношению к носовому, ребенок должен как можно больше уплощать язык, сохраняя, однако, четкую артикуляцию. К этому приему прибегают певцы [White, 1982]. Такие упраж­нения сопровождают произнесением гласных, слов и связной речи. Для улучшения работы небно-глоточного клапана Curtis (1967) предложил интенсивные упражнения, активизирующие механизм голосообразования, с использованием ничего не зна­чащих слогов, а также предложений, содержащих глухие фрика­тивные согласные (с, г, ф) и взрывные согласные (п, б, т„ д, к, г).

Anderson и Newby (1973) отметили, что, если у ребенка при разговоре язык двигается вяло и губы неподвижны, у него так же вяло и может работать и небно-глоточный клапан. По их мнению, для преодоления гиперназальности необходимо: 1) при­менять голосовую гимнастику для органов речи с целью повы­шения их активности; 2) выполнять упражнения для более ши­рокого раскрытия рта, способствующие полной эмиссии звуков; 3) чисто и тщательно образовывать фонемы.

Согласно Mason и Helmick (1979), в основе лечебной такти­ки у детей после реконструктивной операции по поводу расще­лины неба лежит увеличение диапазона артикуляционных дви­жений в передних отделах рта. Ребенок подчеркнуто преувели­ченно выполняет артикуляционные движения, пока работа неб­но-глоточного клапана не синхронизируется с работой передних отделов рта, поскольку усиление движений передней части рта улучшает движения указанного клапана. Эта лечебная тактика предназначена только для детей, у которых имеет место функ­циональное, хотя и непостоянное, закрытие клапана. У некото­рых детей, перенесших реконструктивную операцию на небе, имеется нейромоторная недостаточность, при которой наруше­ния координации и ритма обусловлены церебральной патоло­гией. Поэтому Mason и Helmick рекомендовали логопедам очень тщательно проверять работу небно-легочного клапана у каж­дого ребенка и выявлять детей с нейромоторной недостаточно­стью, у которых гиперназальность возникает обычно во время связной речи, а при произнесении отдельных звуков небно-гло-точная недостаточность отсутствует. Дети, нуждающиеся в уст­ранении нейромоторных дефектов, должны выполнять упраж­нения с подчеркнуто преувеличенной артикуляцией и говорить медленно. В этих случаях более полезны упражнения, при ко-

торых язык двигается вперед — назад (э — а), а не вверх — вниз (и — э).

Для увеличения активности рта Wells (1971) предлагал, что­бы ребенок говорил с сильно преувеличенной артикуляцией и несколько более громко, а также чтобы он имитировал с пре­увеличением, но без напряжения различные изображенные на картинках действия: жевание, зевание, дутье и глотание. С ма­ленькими детьми автор рекомендовал разыгрывать пантомиму обеда также с преувеличенными жевательными движениями, но без напряжения.

Massengill и Phillips (1975) предложили упражнения для увеличения подвижности языка и губ у детей с расщелиной не­ба. Например, для ознакомления ребенка с положением и ме­стами контакта языка логопед дотрагивается тампоном до раз­личных точек на языке, губах, во рту, глотке, затем сам ребенок дотрагивается до этих мест. Для активизации ригидной и ма­лоподвижной верхней губы можно говорить преувеличенно гри­масничая, улыбаясь, хмурясь, надувая губы, раскрывая рот. Для уменьшения гиперназальности авторы предложили следующие упражнения, усиливающие работу рта: 1. Ребенок расслабляет язык, лежащий на дне ротовой полости. 2. Произносит а, у, и, следя за тем, чтобы язык оставался уплощенным и расслаблен­ным. При этом ребенок не должен смыкать зубы, во время про­изнесения гласных язык должен находиться во рту. 3. Ребенок тянет звук м и, добавляя к нему гласные звуки, постепенно рас­крывает рот.

Некоторым детям с небно-глоточной недостаточностью мо­жет помочь стимулятор неба. Massengill и соавт. (1971) сообщи­ли об использовании стимулятора неба для уменьшении зияния небно-глоточного клапана. Стимулятор сделан из акрила и соот­ветствует по размерам и форме твердому и мягкому небу. Он по­хож на подниматель неба, однако доходит только до небной за­навески. Он предназначен для стимуляции движения неба в противоположную от себя сторону. Стимулятор эффективен в тех случаях, когда мягкое небо сохраняет достаточный двига­тельный потенциал. Авторы сообщили о 5 детях в возрасте 4— 9 лет, пользовавшихся стимулятором неба. У двух из них воз­никла чрезмерная гиперназальность после тонзиллэктомии и аденоидэктомии, у двух была подслизистая расщелина неба, а у пятого ребенка — короткое небо. У этих детей зияние небно-глоточного клапана составляло 3—13 мм. Через год после нача­ла стимуляции зияние уменьшилось до 0—7 мм.

ЗАКРЫТИЕ НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО КЛАПАНА

Активность мягкого неба

Для улучшения закрытия небно-глоточного клапана и уско­рения поднятия мягкого неба могут быть полезными толкатель-ные упражнения Froeschel [Arnold, 1965], которые описаны в

главе 9. Rochmis и Doob (1970) показали, что имеется несколько форм неорганической гиперназальности, когда посредством на­блюдения за работой мягкого неба можно научиться сознатель­но контролировать его движения при разговоре. В основе этих нарушений может лежать неэффективная работа органов речи или слишком напряженное состояние мышц.

Для начала ребенок должен наблюдать в зеркало за движе­ниями мягкого неба логопеда [Van Riper, 1978]. Moore (1971a) предлагал пациенту наблюдать в зеркало за структурами своего рта в тот момент, когда он высовывает язык вперед и произно­сит гласные, например, а. Высовывание языка укрепляет и сти­мулирует мышцы-элеваторы и мышцы-тензоры мягкого неба. Wells (1971) рекомендовал ребенку сознательно зевнуть, потя­гиваясь с поднятой головой, вдыхая через рот и фонируя на вы­дохе; при этом происходит вытягивание мышц мягкого неба.

Yules и Chase (1969) предложили упражнения для обучения сознательному сокращению стенки глотки и поднятию мягкого неба. Авторы предпочитали использовать для этого электриче­скую стимуляцию, но не исключали эффективности и других ме­тодов, к числу которых относится наблюдение в зеркало за по­пытками контролировать движения неба и сокращения стенки глотки. Затем ребенка можно научить воспринимать кинесте-зические ощущения, связанные с сокращением стенки глотки. Эти упражнения должны сопровождаться речью. Fisher (1975) рекомендовал, чтобы ребенок внимательно наблюдал в зеркало за работой мягкого неба при произнесении различных гласных звуков, так как это помогает ему почувствовать, в каком поло­жении находится мягкое небо. Ребенок должен раскрывать рот достаточно широко, но без напряжения. Затем он делает глубо­кий вдох через нос и выдыхает через рот. При повторении этих упражнений ребенок должен внимательно «вслушиваться» в ки-нестезические ощущения, связанные с движениями мягкого неба. Wells (1971) предложил следующий прием для достижения луч­шего контроля за работой небно-глоточного клапана. Ребенок тянет какой-либо звук и постепенно переходит от ротовой эмис­сии к назальной и наоборот, это помогает ему почувствовать движения мягкого неба. Simpson и Chin (1981) изучили процесс вытягивания мягкого неба у 20 здоровых молодых людей в воз­расте 18—20 лет при произнесении ими звуков а, е, у и при сильном дутье. Длину (растяжение) мягкого неба измеряли це-фалометрическим методом при рентгеновском обследовании вдоль назальной поверхности мягкого неба и вдоль его средней линии. Достоверной разницы в растяжении мягкого неба между мужчинами и женщинами не обнаружено. Измерения назальной поверхности показали значительно большее растяжение при про­изнесении звука у и сильном дутье, чем при произнесении зву­ков а и е. Исходя из этого, мы предлагаем разрабатывать уп­ражнения с произнесением звука у и сильным дутьем для удли­нения мягкого неба у людей с его расщелиной. Эти упражнения

позволяют уменьшить гиперназальность за счет максимального увеличения длины неба.

При функциональной вялости мягкого неба Rochmis и Doob (1970) предложили упражнения с фонемой нь. Мы применили некоторые из предложенных ими упражнений по работе с зер­калом в такой последовательности:

1. Ребенок сильно пыхтит, глядя в зеркальце. Он должен внимательно наблюдать за подъемом и опусканием мягкого неба и затем поднимать и опускать его без пыхтения или вокали­ зации.

2. Ребенок медленно и легко зевает и наблюдает за подъе­ мом мягкого неба. Затем проверяют, может ли он поднять небо без зевания.

3. Ребенок смотрит в зеркало, поднимает небо, произносит пролонгированный звук а и затем с поднятым небом произносит слова, начинающиеся с буквы а, такие как альт, арфа, аист.

4. Ребенок произносит слово, кончающееся на нь, например, «конь». Он тянет звук нь и наблюдает, как язык выгибается кверху и прижимается к небу. Затем произносит звук нь и пере­ ходит не прерываясь на звук а, сохраняя поднятым мягкое небо.

Основное место в упражнениях по улучшению закрытия неб-но-глоточного клапана занимает произнесение двойных слогов, предложенных Bell-Berti и соавт. (1979) и Niimi и соавт. (1982) (табл. 9). Эти упражнения особенно полезны для уменьшения гиперназальности и слышимой утечки воздуха в случаях, когда закрытие почти полное или непостоянное. Они активизируют и укрепляют мышцы, поднимающие небо, которые ответственны за движение боковой стенки глотки и неба. Основываясь на предположениях Bell-Berti (личное сообщение, 1985), мы доба­вили двухсложные слова без носовых согласных (серия А, табл. 9), так как фонетически ротовые звуки менее обремени­тельны для небно-глоточного механизма, чем звуки, содержащие как носовой, так и ротовой компоненты. Мы также разработа­ли серию двухсложных слов с некоторыми назальными соглас­ными (серия Б, табл. 9). Сначала ребенок должен чисто произ­нести серию А (неназальные согласные), следя за тем, чтобы резонанс был как можно более ротовым. Затем он произносит серию Б, представляющую собой сочетание неназальных и на­зальных согласных, используя ротовой и носовой резонанс. Пос­ле этого ребенок произносит серию В, содержащую назальные согласные в каждом двухсложном слове и требующую от него наибольших усилий по отделению ротового резонанса от носо­вого. Можно объяснить ребенку, что двухсложные слова состоят из двух слогов, которые нужно произносить одинаково четко и с одинаковым ударением. Двухсложные слова могут состоять из-двух ничего не значащих слогов, типа «фонбон» или из двух односложных слов типа «ковбой».

Shelton и соавт. (1978) наблюдали юношу в возрасте 17 лет с расщелиной мягкого и твердого неба и 12-летнюю девочку с

яебно-глоточной недостаточностью. Их просили добиться созна­тельного закрытия небно-глоточного клапана путем наблюдения за движениями структур этой области через видеоэндоскоп. Ав­торы показали, что визуальная обратная связь может быть по­лезной для обучения детей более эффективному закрытию неб­но-глоточного клапана. Для визуальной обратной связи можно использовать назофарингоскоп. Siegel-Sadewitz и Shprintzen (1982) описали случай, когда взрослый пациент с нормальным строением челюстно-лицевых структур использовал этот метод. После 6 занятий по 20 мин каждое пациент научился по жела­нию управлять работой небно-глоточного клапана в процессе непродолжительной слитной речи.

Kunzel (1982) описал прибор, названный велографом, пред­назначенный для лечения небно-глоточной недостаточности с помощью обратной связи. Через одну ноздрю вводят зонд с хо­лодным источником света, чтобы на осциллоскопе можно было наблюдать работу небно-глоточного клапана. У логопеда может и не быть предложенного автором прибора, однако он вполне может использовать разработанные Kunzel упражнения. Эти упражнения требуют максимальной экскурсии неба в различных условиях и предусматривают произнесение согласных п, т, к, ф, с, ч, стоящих перед и после назальных звуков, а также перед высокими гласными и я у. Выполнение этих упражнений может улучшить закрытие клапана. Автор наблюдал четырех пациен­тов, оперированных по поводу расщелины неба: трех девочек в возрасте 11, 15 и 16 лет и одного мужчину в возрасте 35 лет. С помощью этих упражнений они научились активно управлять небно-глоточным механизмом, повысили подвижность соответст­вующих структур и улучшили синхронизацию артикуляционных движений и закрытия небно-глоточного клапана.

Yamaoka и соавт. (1983) использовали небно-глоточный фиб­роскоп (НГФ) для самотренировки больных, перенесших рекон­структивную операцию по поводу расщелины неба. Больной на­блюдал за движениями небно-глоточных структур через окуляр фиброскопа или по телевизору, присоединенному к НГФ. Авто­ры наблюдали 59 больных с возрасте 8—85 лет, занятия прово­дили 2 раза в неделю по 1 ч в течение 1 года. На занятиях паци­енты произносили гласные и гласные с согласными, а также практиковали связную речь. Те пациенты, у которых первона­чально происходило закрытие небно-глоточного клапана при дутье и/или во время речи (хотя бы в отдельных случаях), зна­чительно улучшили свое состояние с помощью самотренировки. Те, у которых исходно небно-глоточный клапан не закрывался, не добились улучшения. Мы считаем, что логопеды могут ис­пользовать приспособления для визуальной обратной связи у тех больных, у которых первоначально наблюдается адекватное за­крытие клапана при дутье и/или в некоторых случаях во время речи.

Глотательные упражнения

Для укрепления мышц небно-глоточного клапана часто ис­пользуют глотательные упражнения. Результаты различных ис­следований не дают однозначного ответа на вопрос об эффек­тивности таких упражнений в плане улучшения работы небно-глоточного клапана. Например, Flowers и Morris (1973) не на­шли подтверждения положительного влияния этих упражнений. С помощью кинорентгенографии они изучили процесс глотания у четырех 8-летних детей (у двух после реконструктивной опера­ции по поводу расщелины неба и у двух здоровых) и устано­вили, что в некоторых случаях в процессе речи достигается бо­лее длительное закрытие клапана, чем при глотании. Кроме того, при некоторых вариантах речеобразования скорость подъ­ема и опускания мягкого неба должна быть большей, чем это требуется при глотании. Авторы пришли к заключению, что раз­личия в функции мягкого неба во время речи, с одной стороны, и при глотании, а также другой неречевой деятельности, с дру­гой, достаточно велики. Это ставит под сомнение эффективность неречевой деятельности в плане оценки и тренировки небно-гло­точного клапана. Powers и Starr (1974) описали программу ле­чения 4 детей в возрасте 8—11 лет после хирургической коррек­ции расщелины неба, в которую входили упражнения по дутью, сосанию, глотанию и рвотным движениям. Полученные ими ре­зультаты свидетельствуют о неэффективности таких упражне­ний в плане улучшения функции небно-глоточного клапана или уменьшения гиперназальности.

С другой стороны, Massengill, Quinn, Pickrell и Levinson (1968) нашли, что глотательные упражнения приносят пользу. Они наблюдали 13 человек с расщелиной неба в возрасте 8— 18 лет. При кинорентгенографии ни у одного из них не было вы­явлено полного закрытия небно-глоточного клапана. Авторы исследовали влияние упражнений по дутью, глотанию и сосанию на закрытие клапана. Пациенты были разделены на три группы. Члены первой группы дули в манометр или надували какой-либо предмет. Члены второй выполняли сосательные упражнения (через соломинку или специальный измерительный прибор, фик­сирующий создаваемое давление). Члены третьей группы дела­ли глотательные упражнения, во время которых они клали ука­зательный палец на шею в области щитовидного хряща, чтобы почувствовать движения гортани при глотании. Пациентов про­сили сделать кратковременную остановку после начала глота­ния и затем продолжить глотательное движение. Таким образом постепенно удлиняли продолжительность глотательного движе­ния. Все пациенты делали упражнения в течение 27 дней каждое утро и вечер по 20 мин, а также получали интенсивную артику­ляционную терапию. Во всех трех группах был проведен анализ кинорентгенограмм при произнесении звуков и и у до и после

выполнения упражнений. Значительное улучшение закрытия небно-глоточного клапана было достигнуто только в группе, вы­полнявшей глотательные упражнения.

Moore (1971a) считал глотательные упражнения одним из наиболее эффективных средств улучшения функции небно-гло­точного клапана. Он предлагал своим пациентам делать много маленьких глотков жидкости, следя за тем, чтобы каждое гло­тательное движение было полностью завершено, и рекомендо­вал выполнять эти упражнения часто и регулярно. Мы считаем,, что глотательные упражнения вполне могут быть составной ча­стью программы лечения больных с небно-глоточной недостаточ­ностью, особенно при отсутствии расщелины неба (например, при функциональной гиперназальности и дисбалансе резонанса,, связанных с подслизистой расщелиной или параличом неба).

Сосательные упражнения

Сосательные упражнения используют на протяжении многих* лет для стимуляции и тренировки мышц с целью улучшения функции небно-глоточного клапана.

По мнению Wells (1971), смена сосательных и выдувающих движений более эффективно стимулирует мышечную активность. Это можно легко сделать, попросив ребенка представить, что он засасывает жидкость из одного сосуда и выдувает ее в дру­гой. Для большей наглядности мы предлагаем ребенку пользо­ваться соломинкой, что также является хорошей тренировкой для губ.

Для сосательных упражнений и выдувания можно использо­вать оральный манометр.

Massengill и Quinn (1974) сообщили о 18-летнем юноше, пе­ренесшем операцию по поводу расщелины неба, который при игре на фаготе или саксофоне стал ощущать слишком высокое давление воздуха, проходящего через нос. На снимках, сделан­ных в возрасте 10 лет, видна выраженная гипертрофия адено­идной ткани. Однако снимки, сделанные в 18 лет, свидетельст­вуют об атрофии аденоидов. Для больного было разработано-специальное лечебное упражнение: он должен был удерживать кусочек бумажки на кончике соломки путем засасывания возду­ха, выполняя это упражнение около 10 мин каждый день. Через 6 мес он перестал отмечать утечку воздуха через нос при игре на духовых инструментах. Пациент находился под наблюдением в течение последних 2,5 лет, и все это время он не предъявлял жалоб.

Авторы отметили, что использование сосательных упраж­нений для улучшения закрытия небно-глоточного клапана может показаться несколько старомодным, однако они конста­тировали, что данному пациенту эти упражнения помогли изба­виться от чрезмерной назальной эмиссии воздуха.

Свист и дутье

Существуют разные мнения об эффективности выдуватель* ных упражнений в плане улучшения функции небно-глоточного клапана.

Мы приведем здесь обе точки зрения, так как считаем, что логопед должен иметь возможность выбирать процедуры, исходя из нужд ребенка. McDonald и Baker (1951) выдвинули следую­щие аргументы против рутинных упражнений по выдуванию воз­духа: 1) необходимость концентрации внимания на правильном положении нижней челюсти и языка, а не на закрытии небно-глоточного клапана; 2) движения, используемые при выдувании, отличаются от тех, которые используют в процессе речи; 3) в не­которых случаях упражнения по выдуванию воздуха сопровож­даются нежелательными добавочными движениями, такими как сужение ноздрей и другие гримасы; 4) упражнения по выдува­нию воздуха приводят к неправильному использованию дыха­тельного давления; 5) такие упражнения могут оказаться неэф­фективными и вызвать у ребенка разочарование. Calnan и Ren­frew (1961) обнаружили, что дутье заставляет работать механизмы, которые бесполезны для речи, и это, по мнению ав­торов, может ввести в заблуждение как врача, так и самого больного, дав им надежду на улучшение речи. McWilliams и Bradley (1965) считали, что акт выдувания воздуха вызывает совершенно другую физиологическую реакцию, чем та, которая нужна для связной речи.

Вместе с тем McDonald и Baker (1951) отметили следующие достоинства упражнений по выдуванию воздуха при гиперна-зальности: 1) эти упражнения иногда увеличивают мобильность небно-глоточных структур; 2) неречевая деятельность, например выдувание воздуха, может явиться хорошей мотивацией для человека, подавленного недостатками своей речи и отказываю­щегося заниматься. Выдувание воздуха может улучшить мышеч­ную функцию, если соответствующие упражнения использовать по показаниям и для достижения конкретных целей. Надо избе­гать неразборчивого применения этих упражнений [Van Hattum, 1974] Улучшения закрытия небно-глоточного клапана с помо­щью упражнений по выдуванию воздуха нужно добиваться в на­чале голосовой терапии. Постепенное выдувание через сложен­ные в трубочку губы поначалу может не привести к плотному закрытию клапана, однако после некоторой практики этого в ряде случаев удается добиться (Wells, 1971].

Anderson и Newby (1973) считали, что при определенных анатомических или физиологических дефектах, связанных с не­полноценным контролем функции мягкого неба, упражнения по выдуванию воздуха могут дать ощутимую пользу. Их мож­но выполнять с помощью свистков, надувных игрушек, воздуш­ных шариков и трубочек для пускания мыльных пузырей. Авто­ры предостерегали, что упражнения по выдуванию воздуха

_имеют определенные ограничения, дутье и речь — совершенна разные физиологические акты и поэтому полученные при дутье результаты не следует автоматически переносить на речь. Shprin-_zen и соавт. (1975) констатировали, что у некоторых людей с на­рушениями речи неполноценное закрытие небно-глоточнога клапана вызвано ошибками в обучении. Отсюда следует, что-они могут устранить этот дефект при наличии надлежащих ус­ловий. В этих случаях свист или выдувание воздуха могут со­действовать плотному закрытию клапана во время речи. Shprin-zen и соавт. (1974) изучили фронтальные и боковые кинорент­генограммы небно-глоточной области при различной деятельно­сти и установили, что у здоровых людей небно-глоточный кла­пан закрывается одинаковым образом как во время речи, так и при выдувании воздуха и свисте. Авторы выдвинули гипотезу,, что люди с расщелиной неба, у которых небно-глоточный кла­пан нормально закрывается при свисте и дутье, но недостаточна закрывается во время речи, могут улучшить свою речь с помо­щью упражнений по выдуванию воздуха и свисту. Авторы опи­рались на эту гипотезу, применив обучение методом проб и. ошибок для лечения четырех больных с небно-глоточной недо­статочностью. Этих пациентов обследовали с помощью видео­рентгеноскопии, которая показала, что у них небно-глоточный. клапан нормально закрывается при свисте и выдувании возду­ха, но недостаточно закрывается во время речи. Предшествую­щая речевая терапия была неэффективной. Первым пациентом: был 19-летний молодой человек, которому была произведена пластика с помощью фарингеального лоскута по поводу полной двусторонней расщелины губы и неба. Вторым пациентом был 4-летний ребенок, оперированный по поводу полной левосторон­ней расщелины неба. Третьим пациентом был 6-летний мальчик с подслизистой расщелиной неба, закрытой фарингеальным лос­кутом. Четвертой пациенткой была 10-летняя девочка, у которой возникла небно-глоточная недостаточность после аденоидэкто-мии (кроме этого, у нее была тяжелая потеря слуха: полная в. правом ухе, а порог слухового восприятия левого уха составлял 60 дБ). Результаты этого исследования свидетельствуют, что у некоторых людей можно добиться закрытия небно-глоточного клапана во время речи с помощью упражнений по выдуванию воздуха и свисту. Процедуры заключаются в следующем. Ребен­ка обучают одновременно дуть и произносить звуки или свистеть и произносить звуки. Затем свист и дутье прекращают, а фона­цию продолжают, добиваясь неназального произнесения звуков. После того как ребенок прекратил свист и дутье, его просят произносить гласный и, поскольку положение языка во время произнесения этого звука такое же, как и при свисте. Когда ре­бенок добьется стабильной неназальной фонации гласных, его просят произносить слова, в которых звук и окружен неназаль­ными согласными, например: кит, бит, рис. После того как ре­бенок научится произносить односложные слова без гиперна-

зальности, его просят произносить короткие неназальные пред­ложения: Папа пил воду, Саша играет в салки. Затем его про­сят произносить более длинные предложения и постепенно переходят к разговорной речи.

Упражнения по свисту и выдуванию воздуха могут ускорить лоднятие мягкого неба. Yules и Chase (1968) измерили методом кинорентгенографии скорость поднятия мягкого неба у 94 боль­ных с расщелиной неба, 25 пациентов с небно-глоточной недо­статочностью и 36 здоровых людей. Большинство обследованных были моложе 19 лет. Скорость поднятия неба у здоровых лиц ■составила 65 мм/с. В группе с небно-глоточной недостаточностью скорость была 38 мм/с, а в группе с расщелиной неба — 26 мм/с. Мы считаем, что скорость поднятия неба у ребенка с небно-гло­точной недостаточностью можно увеличить при помощи голо­совых двигательных упражнений и упражнений по созданию по­вышенного давления в полости рта. Для этого применимы самые различные упражнения по свисту и дутью. Они позволяют до­биться лучшего закрытия небно-глоточного клапана во время речи и тем самым уменьшить гиперназальность и назальную эмиссию. Кроме того, это приводит к улучшению артикуляции и резонанса.

Мы завершаем раздел, посвященный физическим упражне­ниям, некоторыми оговорками. Во-первых, нет единого мнения о пользе этих упражнений. Во-вторых, мы считаем, что их необ­ходимо подвергнуть тщательной проверке. В-третьих, мы пола­гаем, что все упражнения должны быть ориентированы на об­щение и должны сопровождаться фонацией или речью. В-четвер­тых, мы еще раз хотим подчеркнуть, что физические упражне­ния будут способствовать улучшению закрытия небно-глоточного клапана только при точном соблюдении логопедом критериев Pannbacker (1973).

Цель 7. Улучшение баланса ротового

и носового резонанса при гипоназальности

Голосовая терапия занимает важное место в устранении функциональной гипоназальности. Она может также быть по­казана после удаления образований, закрывающих просвет носа, после уменьшения аденоидов или разрешения аллергического ринита. Голосовая терапия не оправдана при наличии назаль­ной обструкции [Rastatter, 1984]. В некоторых случаях у чело­века имеет место такая обратная слуховая связь, что он про­должает говорить гипоназально даже после полного освобож­дения носовых ходов. Основные методы исправления резонанса при гиперназальности можно модифицировать таким образом, что они становятся пригодными для устранения гипоназально­сти. Для этого применяют те же процедуры тренировки слухо­вого восприятия, только логопед демонстративно говорит гипо-

назальным голосом. Он должен научить ребенка произносить назальные звуки и объяснить, когда надо ими пользоваться. Сна­чала ребенка учат «мычать» долгое м, а затем н, после того как ребенок научится произносить эти звуки изолированно, он готов _к воспроизведению содержащих их слогов, слов, предложений _й связной речи [Arnold, 1965]. Увеличение времени фонации на _м и « в процессе связной речи делает гипоназальность менее заметной [Scholl, 1961].

Иногда встречается необычная комбинация гиперназально-сти и гипоназальности [Arnold, 1965; Murphy, 1964; West, Ans-berry, 1968]. У некоторых людей может иметь место частичная обструкция носовых ходов, которая мешает нормальному про­изнесению назальных звуков мин, но, как ни странно, они мо­гут назализировать некоторые гласные и согласные. В програм­му лечения этих нарушений входит следующее: 1) объяснение причин обоих видов нарушения резонанса; 2) проведение тща­тельно спланированного курса тренировки слухового восприя­тия; 3) тренировка управления закрытием небно-глоточного клапана; 4) обучение правильной назализации звуков мин; 5) улучшение артикуляции, особенно во время слитной речи.

Еще одно специфическое нарушение резонанса наблюдается у пациентов с хронически открытыми евстахиевыми трубами. У таких лиц изменяется слуховая обратная связь, что в свою очередь вызывает гипоназальность и аутофонию — состояние, ког­да собственный голос одновременно достигает обеих поверхно­стей барабанной перепонки и возникает ощущение глухого ре­зонанса, как в пустой бочке. O'Connor и Shea (1981) отметили, что аутофония — наиболее частый симптом, связанный с зия­нием евстахиевой трубы. Иногда у лиц с аутофонией возникает ощущение рева в ухе, синхронизированного с дыханием, вибри­рующей полноты в ухе или им кажется, что они говорят в бочку. В некоторых случаях собственный голос кажется человеку та­ким громким, что нормальное общение становится затруднитель­ным. Иногда звуки, возникающие при жевании, передаются в ухо и затрудняют еду. Некоторые больные жалуются на треск в ушах. Наиболее громкие ощущения возникают у больных с ауто­фонией при произнесении звуков мин. O'Connor и Shea сооб­щили также, что гипоназальность возникает у этих людей в ре­зультате подсознательного поднятия мягкого неба в попытке закрыть евстахиевы трубы. Как отмечали Batza и Parker (1971), периодическое закрытие наружных слуховых проходов приво­дит к временному прекращению аутофонии. Другая методика заключается в подаче через наушники усиленного голоса само­го пациента, что заставляет его уменьшить громкость, чтобы ^звук, достигающий барабанной перепонки с двух сторон, не был столь сильным. O'Connor и Shea (1981) отметили, что больным с открытой евстахиевой трубой оперативное вмешательство ред­ко показано, в большинстве случаев им нужно сочувствие врача и объяснение механизма нарушения. Однако в случаях, когда

необходимо хирургическое лечение, авторы рекомендуют обра­батывать просвет слуховой трубы нитратом серебра.

Далее мы приведем комплексы процедур, применяемые у де­тей с гипоназальностью для достижения полноценного носового резонанса. Мы выбрали три наиболее репрезентативных ком­плекса упражнений, описанные в работах Eisenson и Ogilvie (1977), Anderson и Newby (1973) и Fisher (1975).

Eisenson и Ogilvie (1977) описали упражнения, состоящие из слов, фраз и предложений, содержащих назальные звуки мин. Сначала ребенок нежно «мычит» эти назальные звуки, затем напевает один из них и постепенно переводит его в гласный звук, например ммм-а и ннн-а, и наконец, ребенок начинает тянуть назальный звук, переводит его в гласный и заканчивает назаль­ным звуком, например, ммм-а-ннн.

Anderson и Newby (1973) разработали упражнения для раз­вития носового резонанса:

1. Ребенок тянет звук м разной высоты тона вверх и вниз по октаве, обращая особое внимание на ощущение покалыва­ ния в губах и резонанс в носовых ходах.

2. Затем ребенок тянет н в той же манере, что и м; при этом у него не должно быть ощущения покалывания в губах, но дол­ жно возникнуть ощущение вибрации в носовой полости.

3. Ребенка просят быстро повторить ми шесть раз, а затем так же меи, май, мо, му. Затем он выполняет это же упражне­ ние со звуком н. Надо следить за тем, чтобы у ребенка был пол­ ноценный носовой резонанс.

4. Ребенка просят произнести слова и короткие фразы, со­ держащие звук нь, как например: линь, камень, ремень, тинь- тинь, динь-динь. Он должен в каждом слове тянуть звук нь с полноценным носовым резонансом.

Fisher (1975) предложил следующие упражнения по устра­нению гипоназальности. Сначала ребенок напевает различные звуки, поместив пальцы на крылья носа. Он должен почувство­вать передающуюся из носовой полости вибрацию. Затем раз­бросайте конфетти на листочке картона, поместите его под нос ребенка и попросите нежно и плавно тянуть звук м так, чтобы конфетти медленно двигались по поверхности картона. Затем это же упражнение он проделывает со звуками н, и нь. Для раз­нообразия можно использовать кусочки ткани или ватные ша­рики, которые также должны перемещаться по листу картона. В конце ребенка просят произносить пары сходных по звучанию слов, в одном из которых имеется назальный звук. Эти слова ребенок также произносит перед листком картона, следя за тем, чтобы шарики или конфетти на картоне двигались при произне­сении носового звука. Можно использовать следующие пары: ты — мы, сел — мел, сет — нет, тога — нога, кол — конь, пел -пень.