Цель 3. Нормализация громкости, высоты тона и темпа речи

Для правильного использования резонанса во многих случаях необходимо нормализовать громкость, высоту тона и темп речи. При обследовании ребенка логопед оценивает эти параметры. У детей с гиперназальностью часто наблюдаются отклонения от нормы громкости, высоты тона и темпа речи. Например, гром­кость может падать в конце дыхательных групп или при произне­сении конкретных фраз. Голос может также чрезмерно повы­шаться и понижаться. Темп речи может быть слишком быстрым,, что мешает нормальному общению. Логопед сравнивает эти па­раметры голоса данного ребенка со стандартными показателями и нормами и составляет соответствующую программу коррекции нарушений. Если голос слишком громкий или слишком тихий, то* применяют программу коррекции громкости, описанную в гла­ве 10. В этой же главе описаны программы по исправлению на­рушений высоты тона и темпа речи. Громкость, высоту тона и темп речи следует изменять, только если они отклоняются or нормы.

Громкость

Fisher (1975) констатировал, что увеличение громкости голо­са может способствовать уменьшению гиперназальности, особен­но у тех людей, которые имеют привычку говорить тихо. Увели­чение громкости требует от человека более эффективного ис­пользования элементов резонаторной трубы, это также может привести к компенсации тупикового резонанса. Кроме того, уве­личение громкости сопровождается повышением активности мышц, поднимающих небо, и приводит к общему увеличению мы­шечного тонуса. Fisher считал, что даже детям, разговариваю­щим с адекватной громкостью, есть смысл пробовать говорить более громким голосом для того, чтобы проверить, как это влия­ет на воспринимаемую гиперназальность. Если происходит улуч­шение резонанса, об этом следует сообщить ребенку и сделать запись его голоса для последующей тренировки слухового вос­приятия.

По мнению Zimmerman и Canfield (1968), необходимо с осо­бым вниманием подходить к лечению детей, у которых происхо­дит затихание голоса в конце предложения. Например, ребенок говорит: «Я бы хотел съесть бутерброд со сливочным маслом». — при этом слова «со сливочным маслом» он произносит слишком тихо и гиперназально. Ребенку говорят, что слова «со сливочным маслом» являются очень важной частью предложения и поэтому их нужно выделить и произносить с соответствующей гром­костью. Можно добиться поддержания адекватной громкости на протяжении всего предложения путем расчленения его на части, слова или даже слоги. Например, ребенка просят на знаке // сделать паузу и вдохнуть: «Я бы хотел // съесть бутерброд // со сливочным маслом». Это предложение можно расчленить еще больше: «Я бы // хотел // съесть // бутер // брод // со ели // воч-ным // мае //лом». Когда ребенок научится контролировать гром­кость, он станет произносить предложение без пауз.

Moncur и Brackett (1974) разработали специальные упражне­ния для детей, у которых отмечается снижение грохмкости между «логами и словами. Они предложили использовать любой прибор для измерения громкости. Перед ребенком ставят задачу произ­носить слова, фразы и предложения так, чтобы стрелка прибора находилась в стабильном положении как можно дольше Снача­ла его просят произносить сложные слова так, чтобы на обеих частях стрелка была в одинаковом положении. Типичными сло­вами для этого являются: водопровод, телевизор, пароход, само­лет, тепловоз, ковбой. Когда ребенок сможет поддерживать оди­наковую громкость на обоих частях этих слов с хорошим резо­нансом, приступают к негативной практике. Эти слова произно­сят, сначала меняя громкость, а затем с постоянной громкостью, не позволяя стрелке упасть до 0. Эти же процедуры повторяют с фразами и предложениями.

Высота тона

Fisher (1975) установил, что если оптимальная высота тона ниже основной, то снижение высоты тона может автоматически изменить характеристики резонанса и таким образом уменьшить или устранить гиперназальность. Речь человека с гиперназаль-ностыо часто характеризуется тем, что он начинает предложение на слишком высоком тоне и на ударных словах еще больше его-повышает [Zimmerman, Canfield, 1968]. Ребенка можно научить начинать произносить предложение на более низкой высоте тона в пределах его оптимального диапазона. Такая коррекция высоты тона приводит к уменьшению слышимой гиперна-зальности.

Tarlow и Saxman (1970) привели данные об основной высоте тона у детей с расщелиной неба. Они изучали группу детей с рас­щелиной неба в возрасте 7—9 лет и группу здоровых детей того» же возраста. Высота основного тона в группе с расщелиной неба составила 251,7 Гц, а в группе здоровых детей — 241,5 Гц, т. е. статистически достоверной разницы между этими данными не было. Однако в группе с расщелиной неба возникало значитель­но больше понижающихся и повышающихся модуляций, в то вре­мя как в нормальной группе модуляции были более протяжен­ными. Таким образом, перед логопедом может стоять задача нор­мализовать повышающиеся и понижающиеся модуляции у детей с недостаточностью небно-глоточного клапана.

Trurman (1977) отметил, что на определенной высоте тона происходит уменьшение слышимой гиперназальности. При про­изнесении гласных на различной высоте можно выделить звуки, свободные от гиперназальности. Mason и Helmick (1979) устано­вили, что изменение высоты тона на 1 полутон может замаскиро­вать гиперназальность. Мы обнаружили, что методика сканиро­вания при произнесении ребенком гласных на различной высоте тона часто помогает выявить неназальные звуки, которые можно использовать в качестве модели улучшенного резонанса, даже если их временно произносят с несоответствующей высотой тона. С этих звуков начинают работу по нормализации резонанса в оп­тимальном диапазоне высоты тона.

Темп речи

Мы обнаружили, что в некоторых случаях изменение темпа речи уменьшает степень гиперназальности, вызванной как орга­ническими, так и неорганическими причинами. Greene (1972) ре­комендовал пациентам с гиперназальностью говорить медленно. Colton и Cooker (1968) сообщили, когда люди с нормальным го­лосом говорят медленно, их речь воспринимается как более на­зальная. Lass и Noll (1970) изучали темп речи 20 пациентов с расщелиной неба в возрасте 18—26 лет и группы здоровых моло-

„дых людей. Было установлено, что пациенты с расщелиной неба читали и говорили медленнее, чем здоровые люди, однако и у -тех, и у других темп речи был в пределах нормы. Мы рекомен­дуем этим больным пробовать говорить быстрее и медленнее для того, чтобы установить, как это влияет на гиперназальность. Вполне возможно, что изменение темпа речи в ту или иную сто­рону, но в пределах нормы улучшит резонанс.

Следующая история болезни иллюстрирует пример лечения функциональной гиперназальности.

Мы впервые увидели Керол, когда ей было 16 лет. Она сама обратилась в клинику после прослушивания своего голоса, записанного на пленку. Керол сказала, что ее голос вызывал у нее беспокойство в течение двух лет, а после прослушивания записи она решила обратиться к нам за помощью. Основной жалобой была гиперназальность голоса. Она также чувствовала, что у нег слишком высокий и «плаксивый» голос. За год до этого ей была сделана операция по поводу искривления носовой перегородки. Тогда ларинголог ска­зал ей, что гиперназальность вызвана не органическими причинами. Резуль­таты оценок по карте «Голос» Баффало III были следующими: гиперназаль­ность — 4, отсутствие адекватной громкости — 3, слишком высокий тон — 3, слишком медленная речь — 2, общая оценка голоса — 3. Сочетание гипер­назальности и высокого тона действительно создавало впечатление «плакси­вого» голоса. Мы проверили голос Керол с помощью нескольких приборов Была выявлена гиперназальность при произнесении гласных, особенно э и о, и звонких согласных. Громкость на расстоянии 45 см от микрофона состави­ла 65 дБ, что на 5—10 дБ ниже нормы. Частота основного тона равнялась 255 Гц, т. е. находилась на верхней границе возрастной нормы или на 3 полу­тона превышала норму, равную 215 Гц Темп речи составил в среднем 125 слов в минуту и был расценен как слишком медленный (ниже нормы на 25— 35 слов). Тест на способность к улучшению показал, что она может произно­сить неназальные фонемы, включая э и о, а также может снизить высоту то­на до 215 Гц. Керол предложили попытаться скорректировать баланс резо­нанса с помощью более низкого тона, увеличения темпа речи и громкости. Она прекрасно справилась с задачей и продемонстрировала прекрасный по­тенциал для улучшения голоса. На основании данных обследования были сформулированы следующие цели лечения.

1. Достижение сбалансированности ороназального резонанса путем ин­тенсивной тренировки слухового восприятия и использования тактильных И

кинестезических ощущений, связанных с хорошим резонансом.

2 Повышение модальной громкости на 5—10 дБ. (т. е. до 70—75 дБ) на

расстоянии 45 см от микрофона.

3. Понижение высоты основного тона приблизительно на 3 полутона, т. е. примерно на 40 Гц (с 255 до 215 Гц).

3. Увеличение темпа речи с 125 до 150—160 слов в минуту.

В течение 3 мес с Керол было проведено 20 одночасовых сеансов тера­пии. Общий план лечения соответствовал 10-ступенчатой схеме голосовой те­рапии для улучшения баланса резонанса. Вначале работали с неназальными словами, после чего быстро переходили к неназальным предложениям и от­рывкам. Основное внимание уделяли двум звукам — э и о, которые являются наиболее гиперназальными. Затем Керол стала упражняться в произнесении звуков м и н в словах, фразах и предложениях. Вначале у нее были труд­ности из-за ассимиляционной гиперназальности, но вскоре она справилась с этой проблемой. Как только Керол научилась произносить звуки как с пра­вильными, так и неправильными резонансом, громкостью, высотой тона и тем­пом, сразу начали осуществлять негативную практику с этими параметрами речи Негативную практику применяли на протяжении всего курса терапии. К концу лечения удалось добиться нормального баланса ороназального резо­нанса и стабилизировать его, а также нормализовать громкость, высоту тона и темп речи.

Цель 4. Уменьшение или устранение

перенапряжения голоса и улучшение ларингеального тона

Логопед должен внимательно вслушаться в голос ребенка для выявления охриплости или других признаков дисфункции гортани, так как у детей с небно-глоточной недостаточностью могут встречаться патологические изменения голосовых скла­док. Bernthal и Beukelman (1977) отметили, что дети с небно-глоточной недостаточностью, которые пытаются компенсировать ее повышением громкости, могут перенапрягать голос. McDonald и Baker (1951) констатировали, что у многих людей с расщели­ной неба наблюдается гиперемия и гиперплазия голосовых складок. McWilliams и соавт. (1969) установили, что из 32 детей с расщелиной неба, имевших охриплость голоса, у 84% были узелки или другие изменения голосовых складок. Контрольное обследование 27 детей этой группы через 5 лет выявило изме­нения голосовых связок у 70%. Эти исследования подробно опи­саны в главе 2. Luse и соавт. (1964) наблюдали 3 пациентов, пе­ренесших реконструктивную операцию по поводу расщелины неба, у которых был характерный для расщелины резонанс. У двух из них имелась патология голосовых складок: у мальчи­ка 10 лет — узелки, у молодого человека 21 года — контактные изъязвления. Патология голосовых складок и гиперназальность, судя по всему, были вызваны напряжением глотки и гортани. На исходных боковых рентгенограммах головы выявлены ре­тракция языка и сужение просвета глотки. Больным была про­ведена голосовая терапия, направленная на снятие напряжения в области гортани и глотки, что привело к исчезновению пато­логии голосовых складок и почти полной нормализации резо­нанса. Рентгеновские снимки, сделанные в конце лечения, пока­зали, что тело языка имеет тенденцию отодвигаться вперед от стенки глотки, а просвет глотки увеличивался.

Логопед должен уметь выявлять любую форму перенапря­жения голоса, тщательно анализировать ее и разрабатывать со­ответствующую программу лечения, направленную на ее устра­нение или уменьшение. Нашу программу устранения или умень­шения перенапряжения голоса, описанную в главе 9, можно при­менять и в отношении детей с небно-глоточной недостаточностью.