Специфические дисфонии и афонии

Истерическая дисфония, элективная дисфония и элективная афония встречаются у детей и подростков не очень часто, но тем не менее этой патологии необходимо уделить внимание. Истери­ческая дисфония обычно возникает внезапно, когда в результате неадекватной аддукции голосовых складок появляется чрезмер­ное придыхание. У некоторых подростков, кроме придыхания, мы наблюдали чрезмерное напряжение мышц при попытках добить­ся полноценной фонации. Причиной этого состояния часто явля­ется реакция на ситуации, травмирующие психику. Элективной дисфонией и афонией называют такие состояния, когда человек более менее сознательно начинает разговаривать с частичной фонацией или вообще отказывается говорить. Если причина этих нарушений неясна или ее невозможно установить, то их считают функциональными.

Brodnitz (1969) констатировал, что лечение истерической дис­фонии часто затруднено, однако успех вполне достижим. По его мнению, логопед должен стремиться добиться чистой фонации на первом же занятии. Он предлагал слегка надавливать на гортань пальцами, чтобы «зафиксировать» голосовые связки и помочь этим говорящему воспроизвести чистый тон. Применение толка-тельных упражнений часто приводит к появлению чистой фона­ции. У некоторых людей можно удлинить легкое покашливание и перевести его в звук о низкой высоты. Как только удается полу­чить чистый голос, немедленно приступают к негативной практи­ке Brodnitz предлагал объяснять каждому пациенту, что чело­век обладает двумя голосами, которыми можно пользоваться попеременно, т. е. немелодичным шепотом и истинной фонацией. Ребенка просят читать, постепенно переходя от шепота к вновь приобретенному чистому голосу.

Isloor, Raraini и Jagadish (1976) описали лечение истериче­ской дисфонии на примере двух девочек 16 лет. У обеих внезап-

но исчез голос после ссоры дома. На первом этапе мы постара­лись выяснить первопричину этого состояния. Затем стали убеж­дать девочек, что голос у них восстановится. Провели дыхатель­ные упражнения: глубокие вдохи и выдохи, чтобы создать бла­гоприятные условия для свободного движения голосовых скла­док и обеспечить адекватное снабжение воздухом. Особое вни­мание уделили релаксационным процедурам и толкательным упражнениям. Нормальная фонация у одной девушки восстано­вилась через 3 занятия, у другой — через 5.

Isshiki и соавт. (1978) отметили, что при психогенной афонии не возникает ни голоса, ни какого-либо шума, при этом голосо­вая щель полностью или почти полностью закрыта в момент, ког­да человек пытается говорить. Это обусловлено чрезвычайно силь­ной ригидностью голосовых складок и очень поверхностным ды­ханием. Мы рекомендуем проводить процедуры для релаксации мышц шеи и плеч и дыхательные упражнения для улучшения воздушного потока.

Murray и соавт. (1983) сообщили о лечении функциональной афонии у 5 подростков в возрасте 11—15 лет. Сначала добива­лись голосообразования с помощью невербальных средств, на­пример кашля или откашливания, и затем быстро переходили к ■фонации какого-либо гласного звука, например, и. После этого быстро переходили к повторяющейся фонации и—и—и—и. Затем приступали к произнесению слогов гласный — согласный. После этого выполняли упражнения по устному счету и перечислению названий дней недели. Затем приступали к повторению слов и предложений. Составляли временной график ожидаемого улуч­шения и пациенту сообщали, что полноценный голос должен вос­становиться через несколько дней. Родителям советовали помо­гать детям сохранять чувство собственного достоинства и всяче­ски их поддерживать, особенно в первые дни после восстановле-ления голоса.

Lipton (1980) при лечении детей и подростков с элективным мутизмом сначала просил их отвечать на вопросы, а затем ста­рался, чтобы они сами активно участвовали в беседе. Лучше все­го начинать лечение в комнате, где никто не может помешать занятию. На занятии ребенку предлагают игры, требующие уст­ного общения, книжку с упражнениями для речи и задания по описанию картинок. После пяти занятий он должен уметь отве­чать на вопросы логопеда сначала шепотом, а затем и голосом.

Затем занятия переносят в школьную библиотеку, где ребенок разговаривает в присутствии библиотекаря и ученик-ов, которые свободно двигаются по комнате и занимаются своим делом, но в контакт с ребенком или логопедом не вступают. После этого логопед и ребенок переходят в класс и садятся в углу так, что­бы никто из класса не общался с ребенком. Вскоре ребенку раз­решают выбрать одного друга, который примет участие в лече­нии, а затем подключают и родителей. Такая схема приводит к

тому, что через восемь сеансов ребенок начинает в классе гово­рить свободно с нормальной громкостью.

У одних пациентов нормальный голос возвращается так же быстро, как и пропадает. У других постепенно происходит ослаб­ление патологических симптомов и возвращение полноценного голоса.

Лечение больных со специфической афонией или дисфо-нией состоит в следующем: 1. Логопед и психолог помогают ре­бенку справиться с эмоциональными проблемами, особенно с теми, которые способствовали развитию дисфонии. Часто хоро­ший эффект дает психотерапия. 2. Проводят релаксационные и дыхательные упражнения для уменьшения чрезмерного напряже­ния и сбалансирования мышечного тонуса. 3. При гипертензии для восстановления адекватной фонации можно использовать жевательные упражнения, при гипотензии используют толкатель-ные упражнения. Bangs и Freidinger (1949) применяли закреп­ляющие упражнения для гортани, чтобы увеличить тонус мышц у ребенка с гипотензивной дисфонией. Эти упражнения включа­ли изменяющийся шепот и полную вокализацию звуков, слов и предложений. Giacalone (1981) успешно применил гипноз для лечения 10-летней девочки с истерической дисфонией.

История болезни 17-летней Сэнди является примером успеш­ного лечения истерической дисфонии.

Сэнди была направлена к нам школьным педагогом. Примерно за 10 дней до этого у нее произошла ссора с родителями по поводу ее поздних воз­вращений домой, после чего возникла дисфония При обследовании установ-лгно, что голос был сдавленный (5 баллов по шкале напряжения гортани) и придыхательный (5 баллов по шкале ларингеального тона). Она разгова­ривала с большим усилием и напряжением лица, шеи, плеч, не понимала, почему «потеряла голос», и не подозревала, что причиной явился плач и крик во время ссоры. Обследование ЛОР-органов патологии не выявило, при ла­рингоскопии отмечено хорошее смыкание голосовых складок при произнесе­нии «и» высоким голосом Психологическое обследование показало, что Сэн­ди — нормальная девочка, но очень чувствительная к мнению других людей о себе У нее были напряженные отношения с родителями, особенно с отцом Она чувствовала себя неуверенно, так как видела, что отец больше любил ее младшую 12-летнюю сестру. Для девочки была составлена программа го­лосовой терапии, которую начали проводить параллельно с психотерапией, в которой участвовали члены ее семьи: отец, мать и сестра. Во время первого-занятия после 15-минутных упражнений на расслабление были выделены и записаны на пленку чистые тоны. Сначала чистый голос удалось получить на изолированных гласных, затем на слогах согласный — гласный (СГ). К концу занятий она могла сказать без дисфонии несколько обычных фраз. За 6 од­ночасовых занятий дисфония ее постепенно уменьшалась, пока голос не стал свободным от напряжения и придыхания. Выполнение советов психолога при­вело к улучшению отношений в семье. Перед седьмым занятием нам сообщи­ли из школы, что девочка не пришла в школу. Родители оставили ее дома, так как она вернулась со свидания в 4 часа утра вместо 23.30, как обещала. В это утро ее голос за завтраком вновь стал дисфоничным Были продолже­ны еженедельные сеансы голосовой терапии и психотерапия в кругу семьи, что привело к нормализации отношений, а через 2 мес все семейные пробле­мы были решены. Голос Сэнди вновь стал нормальным. Мы наблюдали Сэн­ди 2 года, ее голос не ухудшился, а отношения в семье оставались нормаль­ными.