Отчет о самостоятельных занятиях по выработке чистого голоса

1. Я слушал, как разговаривают другие, чтобы определить, говорят ли они «мутным» голосом. Я оценивал выраженность «мутности» по пятибалль­ ной шкале.

2. Я прослушал одну из записей своего голоса во время протяжного произнесения звуков и слов. Логопед оценил его мутность по шкале. Я сде­ лал то же самое, и мы сравнили наши оценки. Он дал мне запечатанный конверт со своей оценкой, и я не мог ее увидеть до того, как сам оценил свою речь.

3. Я по два раза читал короткие предложения. Второй раз я старался произносить предложение более чистым голосом.

4. Я произносил слова в легкой и спокойной манере, следя за тем, чтобы мой голос вибрировал во рту, а не в горле.

5. Я следил в зеркале за тем, как я произношу звуки, слова и предло­ жения, и одновременно надавливал обеими руками на живот. Мой голос должен был быть чистым, без придыхания.

6. Я произносил сложные слова типа ковбой, пароход, следя за тем, что­ бы голос был чистым и имел одинаковую громкость на обоих слогах.

7. Я сделал дома устный доклад, изменяя как громкость, так и высоту тона, чтобы убедиться, что у меня хороший выразительный и чистый голос.

1. Я читал характерную роль в пьесе легким и спокойным голосом.

8. Мой папа купил м,не книжку рассказов и магнитофонную запись с чтением этих рассказов. Я читал вместе с исполнителем, следя за тем, чтобы мой голос был чистым.

10. Я читал стихотворение с моим папой и записывал это на пленку. Мы вместе прослушали запись, чтобы убедиться, что я произношу слова чистым голосом.

11. Я составил список слов с долгими гласными в середине. Если глас­ ные произносить долго, они становятся чище, а слова более понятными. Я го­ ворил эти слова, стараясь произносить долгие гласные чистым голосом.

10. Я прочитал рассказ сестре своим легким и спокойным голосом.

10. Вместе с отцом я произносил короткие предложения типа: «Не смей это есть». Я старался при разговоре не дышать слишком сильно.

11. Я произносил слова своим легким и спокойным голосом, следя за тем, чтобы мой голос вибрировал во рту, а не в горле.

12. Я считал от 1 до 25 перед зеркалом, следя за тем, чтобы звуки были чистыми. Затем я декламировал стихотворение, обращая внимание на то, чтобы мой рот был достаточно открыт для воспроизведения хорошего и чи­ стого голоса.

13. Я разговаривал с братом в нормальном темпе и чистым голосом, что­ бы он меня легко понимал.

14. Логопед дал мне список звонких и глухих согласных типа г—к, д—т, б—п. Я составил слова, используя эти согласные, типа гол—кол, дол—том, бал—пай.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Начинающаяся спастическая дисфония

Начинающаяся спастическая дисфония не вызывает сильного изменения голоса и является начальной формой тяжелой спасти­ческой дисфонии. Ее будет легче описать, если предварительно охарактеризовать тяжелую спастическую дисфонию.

По мнению Rabuzzi и McCall (1972), при тяжелой спастиче­ской дисфонии голос характеризуется резкостью, низкой высотой

основного тона, монотонностью, заметным тремором, интермит-тирующими напряжением и остановками. Aronson (1973) выде­лил две основные формы спастической дисфонии: абдукцион-ную и аддукционную.

По мнению Cooper (1980), голос при аддукционной спастической дисфонии характеризуется резкими неконтролируе­мыми изменениями высоты тона, скачками и провалами, измене­ниями тона от чистого до сдавленного, хриплого и каркающего. Человеку с таким голосом кажется, что его душат. Wolfe и Ba­con (1976) провели спектрографический анализ голоса взрослой женщины с аддукционной спастической дисфонией Они обнару­жили, что ее голос характеризовался напряженно-сдавленной фонацией, проявлявшейся на спектрограмме неравномерно рас­положенными вертикальными линиями. Aronson (1973) устано­вил, что при тяжелой форме аддукционной спастической дисфо­нии в состоянии гипераддукции находятся не только истинные голосовые складки, но и желудочковые складки. Однако при умеренной дисфонии в состоянии гипераддукции находятся толь­ко истинные складки. Во время ларингоскопии можно увидеть неправильные движения голосовых складок и аддукционные спазмы, которые возникают периодически и нерегулярно [Rabuz-zi, McCall, 1972].

При абдукционном типе спастической дисфонии во вре­мя фонации происходит внезапное широкое расхождение голосо­вых складок, в результате прекращается их вибрация и внезап­но возникает афония или чрезмерное придыхание [Aronson, 1973]. Shipp и соавт. (1980) предложили термин «интермитти-рующая абдукционная дисфония» вместо спастической дисфонии абдукционного типа. Они считают, что это определение более точно характеризует нерегу-.ярность возникновения провалов го­лоса, идентифицирует состояние голосовых складок, вызванное этим нарушением, и не указывает на его этиологию. Wolfe и Bacon (1976) провели спектрографический анализ голоса взрос­лой женщины со спастической дисфонией абдукционного типа. Ее голос характеризовался интермиттирующим придыханием и проявлялся спектрографически нарушением структуры формант или добавлением фрикативов, которые накладывались на полосу резонанса.

Оба типа спастической дисфонии, абдукционный и аддукцион-ный, могут иметь место у одного и того же человека [Aronson, 1973]. Cannito и Johnson (1981) наблюдали пациента, у которо­го, по данным спектрографического анализа голоса, были при­знаки обоих типов дисфонии. Поэтому они предположили, что спастическая дисфония является нарушением, которое характе­ризуется всем спектром охриплости до придыхания и не поддает­ся точной бинарной классификации.

Начинающаяся спастическая дисфония проявляется теми же симптомами, что и выраженная спастическая дисфония, только эти симптомы не столь выражены и менее продолжительны Со-

гласно классификации Wolfe и соавт. (1979), спастическая дис-фония считается начинающейся, если симптомы длятся 2—9 мес, _и хронической при длительности симптомов 1,5—5 лет.

Признаки начинающейся спастической дисфонии определяют­ся ее типом — абдукционным или аддукционным. Скрипучесть и сдавленность голоса характерны для аддукционного, а придыха­ние— для абдукционного типа. Aronson (1973) отметил, что в начальных стадиях спастическая дисфония часто проявляется неспецифической охриплостью. Cooper (1973) констатировал, что симптомы начинающейся спастической дисфонии не столь резко выражены, встречаются реже и не так беспокоят человека, как проявления выраженной дисфонии.

Wolfe и соавт. (1979) провели спектрографический анализ, а также дали оценку на основании слухового восприятия голосов 8 взрослых пациентов со спастической дисфониеи аддукционного типа (у 4 она была начинающейся и у 4 — хронической). Аку­стический анализ не выявил каких-либо достоверных различий между этими группами. Анализ на основании слухового восприя­тия показал, что отличия носили сугубо количественный харак­тер. У больных с хронической спастической дисфониеи были бо­лее выражены симптомы сдавления — напряжения при фонации. Фонация требовала больших усилий, и речь их была значительно менее плавной, чем у лиц с начинающейся дисфониеи. Охрип­лость была единственным симптомом, который был более выра­жен у больных с начинающейся спастической дисфониеи.

Часто на начальных стадиях начинающейся спастической дис­фонии не удается поставить правильный диагноз. Brodnitz (1976) констатировал, что слабо выраженная спастическая дисфония не имеет четко выраженных признаков, a Cooper (1973) отмечал, что начинающуюся спастическую дисфонию часто просматрива­ют и ставят неверный диагноз. Причиной этого отчасти является то, что при ларингоскопии не выявляют никакой патологии [Aronson, 1973; Rabuzzi, McCall, 1972]. Тем не менее при ларин­госкопии можно обнаружить неправильные движения голосовых складок и нерегулярные аддукционные спазмы [Rabuzzi, McCall, 1972].

Дисфония обычно считается заболеванием взрослых, но ее диагностируют и у подростков. Aronson (1973) описал абдукци-онную спастическую дисфонию у 16-летней девочки. Hall и Jerger (1976) наблюдали 15-летнего мальчика со спастической дисфони­еи. Dedo (1976) отмечал, что выраженная спастическая дисфония обычно начинается после 40 лет, однако одна из его пациенток была немного старше 20 лет. Cooper (1973) констатировал, что начинающаяся спастическая дисфония может продолжаться в течение ряда лет.

На протяжении многих лет мы наблюдали подростков с симп­томами ранней спастической дисфонии. Как правило, она прояв­лялась умеренно скрипучим голосом, придыханием и легким го­лосовым тремором. Обычно дисфония не сопровождалась внезап-

ным развитием афонии. При ларингоскопии обнаруживали толь­ко спазм голосовых складок. У некоторых подростков с начинаю­щейся спастической дисфонией имело место напряжение мышц шеи и поднятие гортани при фонации. Самым молодым пациен­том с начинающейся спастической дисфонией был юноша 16 лет. При непрямой ларингоскопии у него были отмечены типичные интермиттирующие нерегулярные спазмы, описанные Rabuzzi и McCall (1972). Это можно было наблюдать даже без помощи стробоскопа.

Голосовая терапия при начинающейся спастической дисфонии

Наш опыт показывает, что голосовая терапия при спастиче­ской абдукционной и аддукционной дисфонии бывает успешной, если к ней приступают в начальной стадии дисфонии. Поэтому логопед должен уметь распознать первые ее признаки. Cooper» (1973) констатировал, что при начинающейся спастической дис­фонии, в отличие от выраженной дисфонии, прогноз благоприя­тен. Dedo (1976) сообщил, что обычно голосовая терапия неэф­фективна, если длительность выраженной спастической дисфо­нии превышает 3 мес.

Голосовая терапия при начинающейся спастической дисфонии заключается в следующем:

1. Релаксационные упражнения. Merson и Ginsberg (1979) использовали упражнения на общее расслабление и жевательные упражнения Froeschels. По мнению Aronson (1985), для улучше­ ния голоса у больных с неорганической формой аддукционной спастической дисфонии необходимо использовать в первую оче­ редь упражнения по уменьшению мышечного напряжения.

2. Дыхательные упражнения. Merson и Ginsberg (1979) от­ метили важность улучшения контроля воздушного потока и обес­ печения адекватной дыхательной поддержки.

3. Уменьшение ларингоспазмов. При психогенном типе абдук­ ционной спастической дисфонии Aronson (1985) рекомендовал, чтобы пациент произносил все глухие согласные, что приводит к прекращению абдукционных ларингоспазмов. Однако автор отметил, что «у некоторых больных с аддукционной спастической дисфонией имеются узелки голосовых складок, полипы или трав­ матические контактные язвы в результате аддукционных ларин­ госпазмов, которые усиливают тяжесть самой дисфонии». И да­ лее: «При ларингоскопии можно увидеть ритмические аддукци- онные движения голосовых складок, вызывающие тремор голоса, и ритмические гипераддукционные движения, вызывающие оста­ новку голосовоспроизведения...». Мы считаем очень важным, чтобы человек, имеющий эти нарушения, осознавал, что с ним происходит, и понимал, что узелки и полипы голосовых складок являются не причиной нарушения голоса, а его следствием.

4. Инициация тона. При аддукционном типе дисфонии, когда

возникает спазм между двумя начальными фонемами, Zwitman (1979) для устранения спазмов рекомендовал, чтобы пациент произносил придыхательный звук между начальным согласным и последующим гласным. В то же время пациент с абдукцион-ным типом может уменьшить придыхание, если он сократит го­лосовые складки между начальным глухим согласным и после­дующим гласным.

5. Уменьшение продолжительности разговора.

6. Уменьшение или устранения основных форм перенапряже­ ния голоса.

7. Проведение 10-ступенчатой программы голосовой терапии для получения более чистого голоса, свободного от придыхания, тремора или охриплости.

8. Изменение высоты основного тона до необходимого уровня. Изменение высоты основного тона часто дает возможность изба­ виться от тремора при фонации. Merson и Ginsberg (1979) сооб­ щили, что двум пациенткам с абдукционным типом спастической дисфонии удалось избавиться от спастического компонента бла­ годаря увеличению высоты тона.

9. Уменьшение громкости. В сочетании с новой высотой тона это способствует устранению тремора при фонации.

10. Психотерапия. Использование психотерапевтического ме­ тода взаимной ингибиции часто позволяет пациенту избежать ситуаций, вызывающих беспокойство, которые могут способст­ вовать развитию нарушений голоса.

История болезни мальчика Пауля с начинающейся спастиче­ской дисфонией — пример того, как рано начатое лечение позво­лило предотвратить прогрессирование процесса.

В 16 лет он активно участвовал в труппе школьного театра, а также за­нимался на курсах подготовки актеров и певцов при городском театре, участвуя в многочасовых репетициях и уроках пения За 6 нед до обращения к нам у него периодически стала возникать охриплость, особенно после дли­тельных репетиций Семейный врач направил Пауля к ларингологу, который установил, что голосовые связки при фонации двигались одинаково, однако наблюдались спазмы на границе передней и средней трети Легкое воспале­ние складок свидетельствовало о перенапряжении голоса Ларинголог поста­вил диагноз «начинающаяся спастическая дисфония аддукционного типа», и Пауль был направлен к нам на консультацию Разговорный ларингеальный тон был расценен в целом как нормальный Высота основного тона, равная 1Ь0 Гц, указывала на то, что мутация голоса уже почти полностью заверши­лась Мы проанализировали его голос во время одного из периодов дисфо­нии Ларингеальный тон был оценен в 4 балла Напряжение гортани оценено в 5 баллов, оно проявлялось увеличением при разговоре мышечного усилия в области шеи и плеч Максимальное время фонации было нормальным, однако во время этого теста прослушивался голосовой тремор Мы рекомендовали Паулю меньше разговаривать, преследуя этим две цели: во-первых, умень­шить воспаление голосовых складок, во-вторых, перестроить его собственный вокально-акустический механизм обратной связи Мы обследовали его в кон­це весны, когда театральный сезон подходил к концу, поэтому нам было легко назначить режим ограничения разговора и полного прекращения пения. Он уменьшил продолжительность разговоров на 50% и через 2 нед сообщил, что охриплости больше не возникало, голос стал звучать чище, а тремор уменьшился Летом мы наблюдали Пауля каждую неделю. Мы занимались

релаксационными и дыхательными упражнениями, тренировкой слухового восприятия тремора голоса и голосообразованием, свободным от тремора Как только Пауль научился сознательно воспроизводить чистые тоны, mi приступили к негативной практике, чтобы сильнее подчеркнуть различия меж­ду нормальным и дефектным голосом Вскоре он научился сознательно конт­ролировать свой голос и мы приступили к программе закрепления новых навыков. В одних ситуациях ему было трудно контролировать голос, в дру­гих контроль не составлял труда Мы составили список ситуаций, которые вызывали у Пауля беспокойство, и оценили их по шкале субъективных еди­ниц беспокойства (СЕБ) от 0 до 100 Очень быстро Пауль перестал реагиро­вать на ситуации, вызывающие небольшое беспокойство, и мы перешли к ра­боте над ситуациями, находящимися в верхней части шкалы Через некоторое время Пауль стал невосприимчивым к ситуациям, ранее вызывавшим у неге сильное беспокойство В конце лета мы приступили к выполнению программы длительного наблюдения К этому времени он понял, что скорее всего ему придется оставить мысль о карьере актера и певца Он проконсультировался у специа чиста по профориентации и в результате выбрал профессию стома­толога, к которой имел склонность и интерес