5.2.Обов’язкова форма медичного страхування

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укла­дати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.

Суб’єктами медичного страхування є страхувальники (громадяни, підприємства, місцеві і державні органи влади), страховики (страхові компанії, медичні фонди) та лікувально-профілактичні установи. Лікувально-профілактичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страху­вання представляють собою ті медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмою обов'язкового або добровільного медичного страхування.

Медична установа, яка приймає участь у проведенні медичного страхування має пройти акредитацію на відповідність встанов­леним професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страхови­ми медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації нада­вати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в кон­кретні строки (у межах програми обов'язкового або добровільного медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкоду­вання витрат. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомо­ги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією,

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і само­стійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за які­стю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити еконо­мічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Проведенням медичного страхуванням можуть займатися медичні страхові компанії або державні спеціалізовані фонди медичного страхування. Централізовані державні фонди працюють на безприбутковій основі, що робить їх тарифи дещо дешевшими. Схема діяльності спеціалізованого державного медичного фонду представлена на рис. 5.1.

Фінансування

Медичний заклад 1

Страхові внески

Страхувальники

Спеціалізований державний медичний фонд

Медичний заклад 2

Медичний заклад 3

Медичний заклад n

Надання медичної допомоги

Рис. 5.1. Схема дії обов’язкового медичного страхування за створення спеціалізованого державного фонду

Компанії працюють як суб’єкти господарювання і метою їх діяльності є отримання прибутку. Державний спеціалізований медичний фонд працює на безприбутковій основі.

Незважаючи на велику кількість переваг обов’язкове медичне страхування, яке обслуговується державним фондом має і недоліки. Головним недоліком є те, що усім застрахованим особам надається однаковий рівень медичної допомоги за якістю незважаючи на стан їх фінансів. Відмовитися ж від даної послуги неможливо. Тому частка заможного населення при обов’язковій формі медичного страхування просто втрачатиме кошти, отримуючи медичні послуги в приватних лікарнях.

Обов’язковість медичного страхування передбачена законодавством України, але зважаючи на те, що впровадження його викликає серйозні фінансові проблеми у суб’єктів підприємницької діяльності, його практичне впровадження відкладається з року в рік

.