• нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, ­ЛПНП, ­ЛПОНП, ¯ЛПВП, ­индекс атерогенности: (общие ЛП - ЛПВП) / ЛПВП - >4,9

• артериальная гипертензия

• сахарный диабет

• курение

• указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС

  меньшее значение:

• ожирение

• малоподвижный образ жизни

• стрессы

  другие факторы, способствующие развитию болезни:

• функциональная перегрузка сердца

• гистотоксический эффект катехоламинов

• изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови

• недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения

• анемия

• аномалии развития коронарных сосудов

  в патогенезе значение имеет:

• раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии

• неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда

• феномен обкрадывания

• при длительной гипоксии - замещение кардиомиоцитов соединительной тканью:

• снижение сократительной способности

• поражение проводящей системы сердца

  Клиническая картина

  диагноз стенокардии в большой степени зависит от умения врача провести сбор жалоб и данных анамнеза

  Жалобы: Основные проявления хронической ишемии миокарда:

• приступы стенокардии (в том числе - атипичной локализации)

• нарушения сердечного ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца

• постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам - одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

  Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

• локализация: за грудиной (реже - в левой половине грудной клетки)

• иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть

• условия возникновения: физическая нагрузка, по ее интенсивности расчитывается функциональный класс:

• ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или выполняемая в более быстром темпе

• ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

• ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

• ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 50-100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

• характер: давящая, сжимающая, тупая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта, характерные примеры ("камень")

• интенсивность: неинтенсивные

• характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием

• продолжительность: до 15 - 20 минут

• чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)

• чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

  Стенокардия Принцметалла:

• приступы стенокардии покоя

• чаще всего в ночное время

• без предшествующей стенокардии напряжения

• значительный подъем сегмента ST во время приступа

• генез - спазм коронарных артерий

  Другие жалобы:

• нарушения сердечного ритма: сердцебиения и перебои

• проявления НК: одышка, отеки, реже - боли в правом подреберье из-за увеличения печени

• другие проявления системного АТСК

• перемежающаяся хромота

• нарушения мозгового кровообращения, головокружения

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ:

• поиск факторов риска: АГ, диабет, курение, ожирение, наследственный анамнез

• эффективность препаратов

• диф.диагностика с другими заболеваниями:

• миокардит - перенесенная накануне инфекция

Физикальные данные:

физикальных признаков, четко указывающих на стенокардию, нет, все они "завязаны" на осложнения или на факторы риска:

• признаки НК:

• периферический цианоз

• чаще НК по ЛЖ-типу:

• физикальные эквиваленты одышки (изменение частоты, глубины, соотношения вдоха и выдоха)

• застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких

• ПЖ-тип: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

• признаки АТСК:

• усиление и акцент 2 тона на аорте,

• систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,

• сосудистый пучок выходит за край грудины

• периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки на коже

• могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты, нарушений мозгового кровообращения

• признаки атеросклеротического кардиосклероза:

• увеличение размеров ЛЖ (пальпация, перкусия) без ГБ или другой патологии: аневризма, перикардит

• ослабление 1Т на ВС

• систолический шум на ВС; как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т

• редко - ритм галопа

• разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

• артериальная гипертензия

• измерение АД

• гипертрофия миокарда ЛЖ: расширение перкуторных границ

Критерии верификации предварительного диагноза:

• характерный ангинозный болевой синдром

• наличие факторов риска ИБС: АТСК, АГ, курение, наследственность и др.

• развитие кардиосклероза

• нарушения ритма и проводимости

• недостаточность кровообращения

  Лабораторно-инструментальная диагностика ибс: основные (стратегические) направления диагностического поиска

• подтверждение диагноза стенокардии - выявление ишемических изменений на ЭКГ

• снять ЭКГ во время болевого приступа - зафиксировать изменения T и ST

• провести нагрузочные ЭКГ-пробы

• провести мониторирование ЭКГ, в т.ч. можно зафиксировать безболевую ишемию миокарда

• изменения (менее достоверно), ответственные за хроническую ишемию миокарда) - амплитуда и полярность зубца Т

• доказательства атеросклеротической природы ИБС

• косвенные признаки

• нарушение липидного обмена

• уплотнение стенок аорты при рентгене или УЗИ

• прямые признаки - коронарография

• выявление факторов риска

• нарушение липидного обмена

• сахарный диабет

• артериальная гипертензия

• выявление осложнений

• нарушение сердечного ритма и проводимости

• развитие кардиосклероза с дилятацией камер сердца и снижением сократительной способности миокарда

• дифференциальная диагностика с синдромосходной патологией (см. соотв. раздел)