Дорожній лист № ___________

Місячна норма пробігу

встановлена _______ км

Марка ТЗ _______________________

Державний номер ________________

Інвентарний номер _______________

Штатна група ___________________

Водії:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

4. ____________________________________

Дні місяця

Справність ТЗ підтверджую, підпис механіка

Справний ТЗ прийняв, підпис водія

Водія за станом здоров’я до керування ТЗ допущено

Час виїзду

Час останнього повернення

Фактичний час роботи

Показник спідометра після закінчення зміни

Загальний пробіг за зміну

Справний ТЗ прийняв, підпис посадової особи

Видано

Підпис особи, яка видавала пальне, мастило

пального, л

мастила, л

Підпис

Штамп

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

-

-

30

31

Показники спідометра

Пробіг за місяць, км

Загальний час роботи

Машинодні

Виконано ТО

Залишок пального в баці, л

Вмданого пального, л

Витрати пального, л

на початок місяця

на кінець місяця

в експлу-атації

простій у справному стані

простій через несправність

ТО-1

ТО-2

на кінець місяця

на початок місяця

за нормою

фактично

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28