Дорожній лист № ____001______

Місячна норма пробігу

встановлена _______ км

Марка ТЗ _____ГАЗ 24-10__________________

Державний номер ____2350 Ч1____________

Інвентарний номер ___235678901____________

Штатна група ___________________

Водії:

1. ___Курій А.Г._________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

4. ____________________________________

Дні місяця

Справність ТЗ підтверджую, підпис механіка

Справний ТЗ прийняв, підпис водія

Водія за станом здоров’я до керування ТЗ допущено

Час виїзду

Час останнього повернення

Фактичний час роботи

Показник спідометра після закінчення зміни

Загальний пробіг за зміну

Справний ТЗ прийняв, підпис посадової особи

Видано

Підпис особи, яка видавала пальне, мастило

пального, л

мастила, л

Підпис

Штамп

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

11.25

18.10

23405

65

2

11.05

17.30

23505

100

35

-

30

31

10.10

18.00

30211

150

Показники спідометра

Пробіг за місяць, км

Загальний час роботи

Машинодні

Виконано ТО

Залишок пального в баці, л

Виданого пального, л

Витрати пального, л

на початок місяця

на кінець місяця

в експлу-атації

простій у справному стані

простій через несправність

ТО-1

ТО-2

на кінець місяця

на початок місяця

за нормою

фактично

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

23340

30211

6871

25.01

20

60

700

710

710