I. Основна характеристика автомобіля

А. Загальні дані

1. Тип і марка (пожежного та спеціального) автомобіля : Автоцистерна АЦ-40(130) 635

2. Завод виробник: Прилуцький з-д ППО

3. Рік випуску заводом: 1978

4. Марка шасі: ЗІЛ-130

5. Завод-виробник шасі: ЗІЛ

6. Рік випуску шасі заводом : 1978

7. Заводський № шасі : 1553226

8. Заводський № двигуна : 198014

9. Технічний паспорт : 06434

10. Балансова вартість автомобіля :

11. Габарити автомобіля в мм:

довжина – 7515 з рук.котушкою

ширина – 2440

висота - 2700

Б. Характеристика спеціального обладнання автомобіля

1. Тип і марка насосу : ПН-40У

2. Розташування насосу : заднє___________________________________________________

(Переднє, середнє, заднє)

3. Потужність насосу: _________________________________________________________

4. Тип і марка відбору потужності: КВП-68 мех. 5-ти ступіньчаста________________________

5. Ємкіть водобака (цистерни): 2350_______________________________________________ літр

6. Ємкість баку для піноутворювача: 165______________________________________ літр

7. Число колін автодрабини : ___________________________________________________ шт.

8. Найбільша довжина повністю висунутої драбини: ___________________________ метр

9. Основний тип приводу механізмів драбини: ____________________________________

10. Максимальна вантажопідйомність кабіни (ліфта): ________________________________кг

11. Радіостанція: а) тип: Віола – А____________________________________________________

б) спосіб живлення __________________________________________

(Від акум. Бат. Автомобіля, від спец. Акум. Бат.)

Спеціальне обладнання інших типів автомобілів ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Розділ формуляра заповнив: Начальник ВЗП та СТ ІРС_____________________ _______________п/п-к вн.служби Душенко І.В._________________________

(звання, прізвище) (підпис)

„15” березня 2005р.

ІІ. Обкатка і випробування автомобіля і агрегатів

Дата обкатки чи випробування автомобіля		Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів			Об’єм обкатки			Підпис відповідальної особи
нового	після ремонту	нового	після ремонту	км		год
12.09.78		21.09.78		540		20
	15.10.03		17.10.03	485

ІІІ. Постановка автомобіля в експлуатацію, його приналежність

і переміщення автомобіля

Дата і № наказу про ввід автомобіля в експлуатацію	Найменування підрозділу, за яким числиться автомобіль	Дата і № наказу про переміщення автомобіля	Найменування підрозділу, куди переданий автомобіль
1.	2.	3.	4.
№29 10.10.78	ВПЧТС - 5

ІV. Дані про водіїв автомобіля

Дата і № наказу про закріплення за автомобілем	Прізвище, ініціали водія	Класс кваліфікації	Стаж роботи водія		Підпис водія про прийом автомобіля
			загальний	на пожежному чи спец. автомобілі
1	2	3	4	5		6
10.08.05р.	Михальчук О.А.	3	8	7
	Царук Т.Р.	3	8	5
	Кабаш В.В.	2	12	2
	Онісімов В.І.	1	12	9
	Кушнір М.В.	2	12	9
	Угляр Ю.М.	3	18	6
14.03.07р.	Кіщак	3	11	1
№23	Голак	3	10	2
	Гриник	2	13	4
	Заяць	2	18	7
	Дуда	1	15	2
	Білак	3	4	2
	Фартушняк	2	23	1
	Різник	3	5	1
	Прищепа	3	3	1
	Савчук	3	3	1
	Дацко	3	6	1
	Лисюк	3	12	1
	Бурбіль	3	11	1