Тема 5. Медичне страхування.

1.Економічна необхідність і значення медичного страхування.

2.Обов’язкова форма медичного страхування та її сутність.

3.Добровільна форма медичного страхування та її особливості.

4.Медичне страхування громадян, які від’їжджають за кордон (асістанс).

1. Організація охорони здоров’я, яка забезпечує права кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно має переваги перед приватними системами та відомчою медициною, а саме:

• забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг;

• забезпечує компенсацію витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я.

Фінансування медичних витрат включає витрати на оплату медичного обслуговування (вартість ліків, медикаментів, апаратури), а також виплату грошової допомоги у зв’язку із непрацездатністю.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян.

Медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов’язковій та добровільній.

Обов’язкове медичне страхування використовується, як правило, в країнах, де переважає суспільна охорона здоров’я, а добровільне медичне страхування – у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Згідно Закону України “Про внесення змін до Закону України “Про страхування” в нашій країні передбачено здійснення медичного страхування як в обов’язковій, так і в добровільній формах. Однак обов’язкове медичне страхування до цього часу не запроваджене, а добровільне медичне страхування здійснюється страховими компаніями в незначних розмірах. Це обумовлено низьким рівнем матеріального добробуту населення.

.

2. Обов’язкове медичне страхування базується на таких принципах:

• загальності, який полягає в тому, що всі громадяни, незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг;

• державності, який полягає в тому, що кошти обов’язкового медичного страхування є державною власністю і держава забезпечує сталість цього страхування як безпосередній страхувальник для непрацюючої частини населення;

• некомерційності, який полягає в тому, що прибуток від здійснення обов’язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів цього страхування.

В основу здійснення обов’язкового медичного страхування закладається програма такого страхування. Вона визначає обсяги і умови надання медичної та лікувальної допомоги. Як правило, програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину (швидка медична допомога, діагностика, лікування в амбулаторних умовах).

Суб’єктами обов’язкового медичного страхування є страхувальники, застраховані страховими, лікувально-профілактичними установами.

Страхувальниками у галузі обов’язкового медичного страхування є:

• юридичні особи (підприємства, організації, установи) –для працюючого населення;

• держава –для непрацюючого населення.

Застраховані – це фізичні особи, на користь яких укладають договори .

страхування.

Страховики - це незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи та ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.

Страхова медична компанія може бути створена у будь-якій організаційно-правовій формі, наприклад, акціонерній.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними організаціями. Головне призначення страхової медичної компанії – контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Суб’єктом обов’язкового медичного страхування може бути і фонд охорони здоров’я, який створюється державою.

Кошти обов’язкового медичного страхування формуються за рахунок відрахувань підприємств, організацій та установ, тобто роботодавців. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава.

Страхувальники повинні укладати договори зі страховиками Про укладанні договору страховик видає страхувальнику страховий договір, а застрахованому – страховий поліс. У договорі обумовлюються розмір, строки, порядок внесення страхових платежів, строк дії договорів, порядок вирішення спорів.

Тарифи на медичні послуги в системі обов’язкового медичного страхування розробляє Міністерство охорони здоров’я і затверджує Кабінет Міністрів України.

3. Обов’язкове медичне страхування дає змогу всім громадянам одержати медичну допомогу відповідної якості, але в певних необхідних для підтримання життєдіяльності межах. Саме з цієї причини виникає необхідність у забезпеченні незадоволених потреб через систему добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування передбачає оплату медичних послуг понад програму обов’язкового медичного страхування.

Добровільне медичне страхування передбачає застосування таких видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та лікувально-профілактичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи , ліцензію на право здійснення цього страхування.

Страхувальниками у системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні та юридичні особи.

Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані – це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Лікувально-профілактичні установи – це медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг в системі добровільного медичного страхування.

Страхові компанії укладають з лікувально-профілактичними установами договори про надання медичної допомоги і лікування за умовами договорів добровільного медичного страхування.

За строками укладання договори добровільного медичного страхування можуть бути коротко та довгостроковими.

Добровільне медичне страхування передбачає надання страхувальнику широкого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги.

Обсяг зобов’язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок провести страхову виплату.

При укладанні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески залежать від обраної програми страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або сплачуватися

періодично протягом строку страхування готівкою, або бути перераховані на поточний рахунок страховика безготівково.

Послуги з добровільного медичного страхування поділяють на такі види, які:

• передбачають виплати, не пов’язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання; страхування на випадок захворювання у зв’язку з травмою; страхування добових виплат);

• забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витратна перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат; страхування витрат на післяопераційний догляд).

У разі втрати здоров’я застрахованим у зв’язку із захворюванням або нещасним випадком страхова компанія оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими в договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси.

Універсальний страховий поліс розглядає в якості страхових ті випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування лікарями вузьких спеціальностей (виклик дільничного лікаря додому, звернення до сімейного лікаря).

Спеціалізовані страхові поліси – це такі, які дають змогу скористатися медичними послугами лікарів вузьких спеціальностей, або брати під страховий захист певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД).

Універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, а спеціалізовані страхові поліси використовуються при колективних договорах страхування ( наприклад, якщо фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків).

4. Для громадян, які від’їжджають за кордон, страхові компанії пропонують укласти договір страхування на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень, пов’язаних з нещасним випадком, а також на випадок смерті.

Такий договір страхування називається “ассістанс”. Тобто медичний “ассістанс” – це комплексний вид страхування, який передбачає не тільки медичні, але й транспортні, організаційні, юридичні та інші послуги.

Дослівно “ассістанс” – це перелік послуг, які надаються в даний момент в межах договору страхування через медичну, технічну та фінансову співпрацю.

Система медичних послуг “ассістанс” представлена при допомозі діяльності розгалуженої системи спеціалізованих медичних закладів в багатьох країнах світу ( їх налічується понад 50). Серед них відома швейцарська компанія “ELVIA”, всесвітній сервісний холдінг “CORIS” (Франція), міжнародна сітка надання допомоги мандрівникам “ASSIST CARD” (США).

Головна мета “ассістансу” – негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної та технічної допомоги.

Як правило, договори страхування “ассістанс” є добровільними. Але в країнах, де медичне страхування є лише обов’язковим, віза не може бути відкритою без наявності договору медичного “ассістансу”.

Договір страхування передбачає відповідальність страховика при настанні таких страхових випадків:

• транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні;

• транспортування в країну проживання з медичним супроводом;

• дострокове повернення в країну проживання;

• репатріація тіла у випадку смерті;

• термінова стоматологічна допомога.

Поліс страхування “ассістанс” не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з:

• цілеспрямованого лікування за кордоном;

• лікування від хвороб, які були відомі страхувальнику на момент укладання договору страхування;

• медичного обслуговування або лікування, що є невідкладним.

Правила страхування “ассістанс” не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування.

Відповідальність за полісами “ассістанс” відбувається лише за межами країни.

Мінімальна страхова сума складає 5000 доларів США. Найбільш поширеною є страхова сума в розмірі від 30 до 100 тис.доларів.

На зразок системи “ASSISTANS” в Україні створена сітка закладів з організації надання медичної допомоги “ Ассістанс –Україна”. Головне її завдання – забезпечення страхового обслуговування іноземних громадян в частині відшкодування їм витрат на медичну допомогу за зразком зарубіжних країн.