Системы кровообращения.

Жалоб на боли в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, кашель, кровохарканье, удушье нет. Симптом щипка отрицательный.

Осмотр сосудов шеи:

Симптом "пляски каротид" (Выраженная, видимая на глаз пульсация сонных артерий) отрицательный.

Осмотр и пальпация области сердца:

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Симптом "кошачьего мурлыканья" (дрожание грудной стенки больного, определяемое пальпаторно над верхушкой сердца во время диастолы) отрицательный.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 7 = 10 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные приглушенные Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений неправильный. Шумов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Желудочно – кишечный тракт:

Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта:

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная,

поверхность ее гладкая.

Осмотр живота:

Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук.

Поверхностная пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация живота:

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцову - Стражеско получены следующие результаты:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см , безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка: пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, безболезненная, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 1 см, не урчащая.

Тощая кишка: прощупывается на протяжении 15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1 см, безболезненного не урчащая.

Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке,

безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не урчащая.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащая. Располагается на уровне пупка.

Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не урчащая.

Желудок: пальпируется в левой эпигастральной области, безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неподвижный, перистальтирующий, урчащий. Малая кривизна желудка и привратник не

пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются нормальные

перистальтические кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь:

Боли в правом подреберье после приема пищи.

Перкуссия печени:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии - 6 ребро;

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии - край реберной дуги;

по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Пальпация печени:

Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени плотный, не ровный, с широховатой поверхностю, тупой, болезненный.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединноключичной линии 9 см;

По передней срединной линии 7 см;

По левой реберной дуге 5 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа:

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается.

Селезенка.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование больного органа

(Status localis)

При осмотре правой руки гиперемия от запястья до плечевого сустава,в области локтевого сустава и особенно на плече имеется выраженная припухлость. На левом локтевом изгибе отечность и припухлость.

Данные лабораторных, инструментальных

методов исследование и

консультации специалистов.

Общий анализ крови:

Показатель	У больного
Эритроциты	4,62*1012/л
Лейкоциты	16,0*109/л
Гемоглобин	145 г/л
Нейтрофилы (сегментоядерные)	57
Эозинофилы	3
Лимфоциты	34
Моноциты	8
СОЭ	56 мм/ч
Цветной показатель	0,912 отн.
Среднее содержание Hb в Er	30,42 пг
Средняя концентрация Hb в Er	32,94 %
Средний объем эритроцитов	92,34 мкм3

Общий анализ мочи:

Показатель	У больного
Цвет	Светло-желтый
Реакция	Кислая
Уд. вес	1014
Прозрачность	Прозрачная
Белок	0.162
Эпителий плоский	0-1 п/з
Лейкоциты	3-4 п/з
Сахар	1%
Ацетон	Следы +
Слизь	+ + +
Соли оксалаты	+ +

Биохимия крови:

Показатель	Единицы	Результаты	Нормальные величины
Креатин	ммоль/л	44-120	119
АСАТ	ед/л	0-40	18
АЛТ	ед/л	0-40	18
Общий белок	г/л	65-87	69,2
Общий билирубин	мкмоль/л	13,6	13,0
Прямой билирубин	мкмоль/л	0-8,0	отр.
Серомукойды	усл. ед	13-22	13,0
С-РБ	Мг/100 мл	0-6	отр.

Электрокардиограмма от 17.04.06.

Синусовый ритм, горизонтальное положение сердца, синусовая тахикардия 90 – 96 ударов в минуту, ЭОС вертикальное. Умеренное нарушение процессов реполяризации в миокарде.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Флегмона правого плеча и предплечья, флегмона левого плеча.

Обоснование клинического диагноза: На основании жалоб слабость, высокая температура тела до 40 градусов, боли на правом плече и предплечье

На основание анамнеза: Со слов больного, вводит наркотические вещества внутривенно.

На основании объективных данных: Покраснение, отечность, припухлость в области правого плеча и предплечья.

На основании лабораторных и других дополнительных исследований: Нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ, наличие СРБ.

Диагноз (предварительный)

и его обоснование.

Жалобы: На основании жалоб слабость, высокая температура тела до 40 градусов, боли на правом плече и предплечье,

На основании анамнеза: Со слов больного, вводит наркотические вещества внутривенно. Обратился за помощью через 7дней после заболевания.

Анамнез: Ухудшение состояние было с 15.02.12. за помощью к врачу не обращался, принимал анальгин.

Объективные данные: Пониженное питание. Кожные покровы бледно – розовые, влажные. Частота дыхания 14 ударов в минуту.: правого плеча и предплечья, флегмона левого плеча.

План лечения и его обоснование.

Режим: палатный.

Диета: ОВД.

1.Rр.: Sol. Analgini 25% - 1.0 ml

D.t.d. 10 in ampull.

S. В вену капельно (развести в 200 мл изотонического раствора

натрия хлорида).

2. Rp.: Acidi acetylsalicelici 0.25

D.t.d. № 30 in tabulettas.

S. по ¼ таб. 1 раза в день.

3. Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 50 ml

D.t.d. № 20 in ampull.

S. В вену капельно по 50 ml (развести в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида).

4. Rp.: Sol. Dimedrоli 1% - 1 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S. В вену капельно 2-5 мл (развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

5. Rp.: Sol. Gentomycyni 2% - 5 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. В вену капельно 50 мл (развести в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Протокол операции.

По экстренным показаниям 22.02.2012 было произведено хирургическое вмешательство под общим наркозом. Произвели дренаж, сонацию, катетеризацию области правого плеча и предплечья. Выделяемое с зловонным запахом зелено-желтого цвета.

Дневник.

04.03.12. Жалобы на боли в правой руке.. ЧСС 72 ударов в минуту. ЧД 16 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36⁶ С.

05.03.12. Жалобы на боли в правой руке, гнойное отделяемое в ране ЧСС 70 ударов в минуту. ЧД 20 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36⁶ С.

06.03.12.Жалоб нет. Температура 36⁶ С.

Заключительный эпикриз.

Больной Воробьев Александр Алексеевич, 47 лет, поступил в I хирургическое отделение клиники БГМУ на базе ГКБ №8 22.03.12 с жалобами На основании жалоб слабость, высокая температура тела до 40 градусов, боли на правом плече и предплечье. Обратился за помощью через 7 дней после заболевания. За время курирования мною были исследованы следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ. На основании полученных результатов был флегмона правого плеча и предплечъя. В результате проведенного лечения самочувствие больного заметно улучшилось. Больной продолжает лечиться планируемая выписка через 7 суток.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней

педиатрического и стоматологического факультетов

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Хасанов А.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Тугаевой Екатерины Александровны

Диагноз:

а) при поступлении: острый артрит левого коленного сустава

б) клинический: острый гнойный артрит левого коленного сустава

Куратор: студентка III курса педиатрического факультета

группы П-304б Давлетова А.И.

Преподаватель: к.м.н. Ахметов И.Х.

Начало курации: 03.03.2012

Окончание курации: 06.03.2012

Уфа 2012 г.