ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра хирургических болезней
Заведующий кафедрой:
Профессор, д.м.н. Хасанов А. Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО
Воробьев Александр Алексеевич
Диагноз:
при поступлении: постинъекционная флегмона правого плеча.
клинический: постинъекционная флегмона правого плеча и левого предплечья.
Куратор: Сынбулатов Айнур Фанурович П-304б
Преподаватель:ассистент, к.м.н. Ахметов Ибрагим Ханифович
Начало курации: 3.03.12
Окончание курации: 6.03.12
Уфа 2012
Паспортные данные о пациенте.
Воробьев Александр Алексеевич
Пол: мужской.
Возраст: 48 лет, 27.01.1963
Место работы: безработный.
Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, Ордженикидзевский район, ул. Комунаров д.60, кв. 18
Дата поступления 22.02.12.
Кем направлен: 32(32).
Доставлен в стационар: скорая помощь по экстренным показаниям.
Диагноз направившего учреждения: постинъекционная флегмона правого плеча.
Диагноз при поступление: постинъекционная флегмона правого плеча.
Диагноз клинический: дата установления 23.02.12. постинъекционная флегмона правого плеча и левого предплечья.
Жалобы при поступление.
Жалобы на ноющие и постоянные боли в правой и левой предплечьях ,отечность и припухлость их, повешение температуры тела. Боли снимал приемом аналгина
История настоящего заболевания.
(Anamnesis morbid)
Больным себя считает в течение последних 7-ми дней до поступления. Со слов больного – наркомания с 2011г. После инъекции на месте образолось гиперэмия, за медпомощью не обращался.
История жизни.
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился 27.01.1963, в г.Уфа, в семье рабочих, 2 ребенком по счету. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. Образование: средне – специальное. Отбывал срок в колонии строго режима 8 лет.
Трудовой анамнез:
С 18 лет начал работать трактористом. Ныне безработный.
Бытовой анамнез:
Жилищно – бытовые условия в норме. Проживает в 3-х комнатной квартире. Количество проживающих 2 человека: больной, мать.
Питание:
Питается нерегулярно.
Вредные привычки:
Курение наркомания.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, ОРЗ, 5 лет назад был прооперирован по поводу паховой грыжи, пневмония, хр. Бронхит.
Аллергологический анамнез:
Непереносимость лекарственных средств нет.
Наследственность.
Наследственность не отягощена.
Настоящие состояние.
(Status praesens)
Общие состояние больного:
Удовлетворительное.
Сознание:
Ясное.
Положение больного:
Активное.
Телосложение:
Нормастеническое. Рост 165 см; вес 65 кг.
Температура тела:
36,6 С
Выражение лица:
Спокойное.
Кожные покровы:
Цвет бледно – розовые, чистые, влажные, имеются обширные наколки на передней части туловище. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледно – розового цвета.
Подкожно – жировая клетчатка:
Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет.
Лимфатические узлы:
Не пальпируются.
Мышцы:
Общее развитие умеренное. Тонус сохранен. Болезненности при ощупывании нет.
Кости:
Правильной формы, при пальпации безболезненны.
Суставы:
Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны.
Система органов дыхания.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые течения отсутствуют. Обоняние сохранено.
Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно брюшной.
Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании - 85см,
при максимальном вдохе - 88 см,
при максимальном выдохе - 82 см.
Максимальная дыхательная экскурсия - 6 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук в норме.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек.
справа слева
спереди 2 см выше ключицы 2,5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка 1 см выше уровня
7-го шейного позвонка отростка 7-го шейного позвонка
Нижние границы легких.
топографические линии справа слева
окологрудинная 5-е межреберье -------
среднеключичная 6-е ребро ------
передняя подмышечная 7-е ребро 6-е ребро
средняя подмышечная 8-е ребро 7-е ребро
задняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
лопаточная 10-е ребро 9-е ребро
околопозвоночная остистый отросток остистый
11-го отр. 11-го
грудного позвонка грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких.
топогр.линия справа слева
на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно
среднекл. 2 2 4 --- --- ---
ср. подм. 3 3 6 2,5 3 5,5
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.