Методические указания к практическим занятиям: Схема истории болезни хирургического больного.- Уфа, 2007.- 14с.
Методические указания составлены на основании ГОС ВПО соответствующих специальностей (2000), типовой программы учебной дисциплины “Программа по хирургическим болезням”, утвержденной МЗ РФ от 2000 г. и в соответствии с рабочими программами учебной дисциплины “хирургические болезни”, разработанными на кафедре хирургических болезней БГМУ.
Составители:
Профессор, д.м.н. Нигматуллин Р.А, ассистент, к.м.н. Ахметов И.Х.
Рецензенты:
Профессор, д.м.н. М.А. Нартайлаков, профессор д.м.н. О.В. Галимов
Утверждено на заседании кафедры хирургических болезней
“_____” _________________ 2007 г.
Введение.
Важным компонентом повседневной работы каждого врача является оформление медицинской документации. Медицинская карта стационарного больного (история болезни) - это основной медицинский документ в хирургической клинике, имеет юридическое, медико-экономическое, научно-статистическое значение. История болезни хирургического больного имеет и некоторые отличительные особенности: обязательно описание хирургического (локального, или местного) статуса в первичной записи врача приемного покоя и в дневниках, оформление предоперационного эпикриза, протокола операции. Наряду с этим, в условиях государственной страховой медицины, история болезни подвергается экспертизе территоритальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и его филиалами, страховыми кампаниями. По результатам экспертизы производятся финансовые расчеты фонда с лечебно-профилактическими учреждениями.
В связи с вышесказанным, обучение правильному ведению медицинской документации является важной задачей учебного процесса в педиатрическом, стоматологическом и медико-профилактическом факультетах медицинского высшего учебного заведения.
Согласно «Программе по хирургическим болезням», утвержденной Всероссийским учебно-научно-медицинским центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2000), во время практических занятий студенты педиатрического факультетов, стоматологического и медико-профилактических факультетов курируют больных в хирургической клинике и пишут в каждом семестре 1 академическую историю болезни в качестве зачётной работы, а на 6 курсе под контролем лечащих врачей ведут записи в больничных историях болезни.
Ниже приводится примерная схема написания студентами академической зачетной истории болезни больного хирургического профиля.
(Т И Т У Л Ь Н Ы Й Л И С Т)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней педиатрического
и стоматологического факультетов
История болезни
БОЛЬНОГО ____(фамилия, имя и отчество)____
Куратор: студент (ка) фамилия, имя, отчество, группа, курс, факультет, семестр.
Преподаватель: фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень,
Начало курации _________________________
Окончание курации ______________________
Отметка преподавателя о зачёте ___________
I. Общие сведения о больном:
Фамилия, имя, отчество.
Возраст (год, месяц, дата рождения).
Пол.
Место жительства.
Место работы.
Занимаемая должность.
Профессия, специальность.
Дата, время поступления в клинику.
Дата выписки из клиники.
Количество койко-дней.
Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке.
Диагноз: а) направившего лечебного учреждения.
б) при поступлении в клинику.
в) клинический: * основное заболевание,
* осложнение основного заболевания,
* сопутствующее заболевание.
г) окончательный: * основное заболевание, * осложнение основного заболевания, * сопутствующее заболевание.
Операция: название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания.
Группа крови и резус-принадлежность.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).
Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен на МСЭК).
II. Жалобы:
(кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время).
Анамнез болезни (Anamnesis morbi).
Выясняется начало заболевания. Проводится подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.
Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание. Отмечается исходное состояние (фон), на котором развернулось данное заболевание, определяется последующий ход болезни, вплоть до момента обращения заболевшего за врачебной помощью. При хронических заболеваниях выясняется длительность болезни, частота обострений и причины их, самочувствие больного в период ремиссий. Указывается характер и продолжительность лечения до поступления в клинику, его эффективность.
У ранее оперированного больного обязательно выясняется характер и объем оперативного вмешательства, результаты послеоперационного лечения. Если больной переведен из другого лечебного учреждения желательно получить выписку из истории болезни.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
Отмечается состав семьи, каким по счету ребенком родился. Как проходило развитие в детстве, начало и как учился. Время наступления полового развития. Появление и характер, регулярность менструации у женщин. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня, режим труда. Половая жизнь, женитьба, замужество. Здоровье жены, мужа. Дети - возраст, здоровье. Жилищные условия, регулярность, полноценность питания. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Переносимость лекарственных веществ. Наследственность, злокачественные новообразования, туберкулез, психические заболевания, вирусный гепатит, вирусоносительство СПИД.