Поздовжній розмір селезінки – 7 см

Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.

Ендокринна сисстема. Ріст 177 см., вага 90кг. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками складає 1,5см .

Риси обличчя звичайні. Ділянка щитовидної залози незмінена, щитовидна залоза не пальпується. Негативні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха. Косоокість, ін’єкція судин кон’юктиви відсутня. Набряклість кон’юктиви не спостерігається. Трофічні ушкодження очей відсутні. Зіниці в нормі.

Тонус м’язів в нормі. Підвищення збудливості нервово-м’язевого апарату відсутня. Симптоми Хвостека (І, ІІ, ІІІ), Трусо, Вейса, Шлезингера, Гофмана від’ємні. Трофічні зміни нігтів, волосся крихкість зубів відсутня.

Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом.

Нервова система. Спостерігається пригніченість хворого: пацієнтне бажає обговорювати свій стан. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.

Locus morbi.

Пульсація на a. dorsalis pedis, a. thibialis anterior на обох нижніх кінцівках і на a. poplitea sinistra відсутня, а на a. poplitea dextra наявна. На обох a. femoralis пульсація наявна. Ліва стопа ампутована, рана заживає вторинним натягом із гнійними виділеннями.

Diagnosis praeliminaris.

На основі скарг хворого:

- на інтенсивний біль в ділянці лівої стопи;

• серцебиття;

• підвищення температури;

• нагноєння в ділянці лівої стопи.

На основі анамнезу хвороби:

• В 1982 році був виставлений діагноз цукровий діабет;

• пів року тому натер мозіль на підошвовій поверхні стопи;

• 3 місяці тому почав прийом інсуліну;

• відкрилася рана в ділянці лівої стопи, з якої виділявся гній.

На основі об’єктивного обстеження:

• шкіра бліда, з жовтушним відтінком, тепла, волога на дотик, тургор та еластичність понижені ;

- пульсація на a. dorsalis pedis, a. thibialis anterior на обох нижніх кінцівках і на a. poplitea sinistra відсутня;

• пастозність нижніх кінцівок;

• ліва стопа ампутована;

можна поставити такий діагноз:

Діабетична ангіопатія V ст. Облітеруючий ендартериїт, гангренозно-некротична форма, ампутація лівої стопи.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Кров на групу, Rh фактор.

3. Коагулограма.

4. Загальний аналіз сечі.

5. Біохімічне дослідження крові: загальний білок, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.

6. Аналіз крові на RW.

7. Кал на яйця глистів.

8. ЕКГ.

9. Реовазографія.

10. Артеріографія.

11. Rtg ОГК.

12. Консультація окуліста.

13. Консультація ендокринолога.

Methodis inqurrenti.

1. Загальний аналіз крові від 5.12.01.

гемоглобін –135 г/л

еритроцити – 4,2 х 10¹²/л

кольоровий показник – 0,9

лейкоцити – 9.2 х 10⁹/л

еозинофіли –1%

базофіли – 0%

нейтрофіли: юні – 0%

палички – 4%

сегментоядерні – 53%

лімфоцити - 34%

моноцити – 8%

ШОЕ – 25мм/год

2. Загальний аналіз сечі від 5.12.01.

кількість 130 мл

колір солом’яно-жовта

прозорість прозора

питома вага 1012

рН 6.0

білок не виявлений

цукор не виявлений

еритроцити 0-1 в п/з

лейкоцити 1-2 в п/з

солі оксалати -

3. Біохімічний аналіз крові від 5.12.01.

Загальний білок 68,0 г/л

Цукор 6,8 ммоль/л

Креатинін 102,4 мкмоль/л

Сечовина 5,2 ммоль/л

Холестерин 4,9 ммоль/л

АлАТ 0,5 мкмоль/л

АсАТ 0,6 мкмоль/л

Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л

прямий 4,9 мкмоль/л

4. Аналіз крові на RW від 6.12.01.

RW від’ємна

5. Кал на яйця глист від 5.12.01.

я/г не виявлено.

6. ЕКГ від 16.11.01.

Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка.

7. Реовазографія від 11.12.01.

Реовазографія не проведена у зв’язку з відсутністю медсестри (у відпустці).

8. Rtg ОГК від 20.11.01.

На рентгенограмі органів грудної клітки патологічних змін не виявлено.

9. Консультація окуліста від 20.12.01.

Очне дно не змінене, сосочок зорового нерва б/о, зір не порушений, кольорове бачення збережене, поля зору в межах норми.

10. Артеріографія лівої нижньої кінцівки від 12.12.01.

На рентгенівському знімку a. dorsalis pedis sinistra, a. thibialis anterior sinistra непрохідна, a. poplitea sinistra помітно звужена.

11. Консультація ендокринолога від 12.12.01.

Призначено інсулін пролонгованої дії в дозі 15 ОД зранку.