3. Диагностика хронического холецистита

П ри диагностике хронического холецистита выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). Холецистит может стать осложнением паразитарных заболеваний кишечника и печени.

При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.

При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализкрови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза).

Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости,холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.

При ультразвуковом исследовании желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.

При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры начувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.

4. Клиника, жалобы и течение заболевания. Маски хронического холецистита.

При хроническом холецистите характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

При гипермоторной дискинезии могут быть приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, но меньшей выраженности. Боли возникают после приема жирной или острой, жареной пищи. Гипомоторная дискинезия проявляется длительными, постоянными, тупыми болями в правом подреберье. Возможно ощущение тяжести, обусловленное переполнением желчного пузыря, вялым оттоком желчи. Оба варианта дискинезии сопровождается диспепсическими явлениями.

В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области.

Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье при надавливании в «пузырных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь, могут быть симптомы раздражения брюшины.

Маски хронического холецистита.

Одной из «масок» ХБХ и ХКХ является диспептическая, когда при отсутствии типичного болевого синдрома больных беспокоят выраженные диспептические явления: тяжесть и распирание в верхних отделах живота, отрыжка, тошнота, вздутие живота, иногда горечь, металлический вкус во рту. Кроме того, больных беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость. Заподозрить заболевание желчных путей позволяют субфебрилитет, положительные физикальные симптомы холецистита, наличие реактивного гепатита, воспалительные изменения в крови. Подтвердить диагноз ХБХ и ХКХ позволяют результаты дуоденального зондирования и УЗИ.

Вторую группу «масок» составляют кардиальные. По-прежнему сложной является дифференциальная диагностика между ИБС и холецистокардиальным синдромом, который более характерен для больных ХКХ. У пожилых больных с избыточной массой тела этот синдром может носить характер рефлекторной стенокардии, которая развивается во время приступа желчной колики, и может привести к инфаркту миокарда. При холецисто-кардиальном синдроме нередко имеют место нарушения ритма (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I ст.), диффузные изменения миокарда на ЭКГ в связи с метаболическими, инфекционно-токсическими влияниями на миокард. При наличии субфебрилитета, потливости, болей в суставах возможен ошибочный предварительный диагноз ревмокардита. Сочетание кардиальных жалоб с астеноневротическими явлениями, лабильностью пульса и артериального давления приводит к постановке диагноза вегетососудистой дистонии. Для ХБХ и ХКХ вообще достаточно характерен синдром вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатического тонуса.

Невротический синдром является практически неотъемлемой частью клиники холецистита («желчный характер»). Больные склонны к ипохондрии, тревоге, мнительности. Эти симптомы могут «затмевать» малоинтенсивный болевой синдром в правом подреберье, и больные лечатся у психиатра и психотерапевта без отчетливого эффекта. Вегетативная дисфункция провоцирует развитие мигрени с последующим безуспешным лечением у невропатолога. К этому же специалисту следует направлять больного холециститом при наличии у него атипичных болей по типу солярного синдрома (жгучие боли под мечевидным отростком с иррадиацией в спину и грудную клетку, без связи с приемом пищи).

«Тиреотоксическая маска» ХБХ и ХКХ складывается из раздражительности, сердцебиения, бессонницы, тремора пальцев, потливости, блеска глаз. Диагноз эндокринной патологии может быть отвергнут после УЗИ щитовидной железы и исследования уровня ее гормонов в крови.

«Фтизиатрическая маска» холецистита заключается в комбинации субфебрилитета, быстрой утомляемости, потливости.

Все чаще в клинике встречается «аллергическая маска» ХБХ и ХКХ, когда без явных гастроэнтерологических жалоб больные страдают от хронической рецидивирующей крапивницы, отека Квинке. Особенно часто такие проявления бывают при лямблиозном поражении желчевыводящих путей.

Уже не «масками», а осложнениями, следствиями поздно диагностированного холецистита являются внутрипеченочный холестаз (вторичный билиарный цирроз) и билиарный панкреатит. Однако по выраженности симптомов эти следствия отодвигают на задний план причину.

Различные варианты атипичного течения холецистита встречаются в 25–75% случаев.

Таким образом, хронический холецистит требует от врача владения методами непосредственного исследования больного, тщательного клинического анализа его результатов с последующим подтверждением данными лабораторно-инструментального обследования.