1.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 К этому, к случаю, кстати (лат.). 268

Несмотря на прошедшие годы и лучшее познание шизофрении, это чувство все еще не чуждо психиатрам. Ситуация, однако, значительно улучшилась, особенно после второй мировой войны, когда была начата так называемая борьба за <открытые двери> в психиатрии, и теперь в общем уже не встречаются больные - пожизненные обитатели психиатрических больниц, зато более частым стал тип <возвращающегося больного>, который многократно возвращается в больницу. Правда, лечение посредством малярии-терапии было специфическим для больных сифилисом мозга, однако этот метод использовался также, хотя и с различным эффектом, иногда неплохим, при шизофрении. В ряде случаев ее заменяли другими методами гипертермии.

Сенсационные открытия в области эндокринологии побудили психиатров заняться поисками причин шизофрении в гормональных нарушениях. Почти параллельно достижениям эндокринологии возникал интерес то к одним, то к другим эндокринным железам, а их дисфункцию принимали за существенный этиологический фактор и пытались использовать соответствующие гормональные препараты. Таким образом, по очереди становились <модными> гонады, щитовидная железа, надпочечники. Ревностные сторонники эндокринологической этиологии шизофрении даже в середине текущего столетия пытались применять частичное удаление коры надпочечников, полагая, что ее гиперактивность является причиной психических нарушений.

Нельзя, разумеется, отрицать существование корреляции, причем достаточно выраженной, между психической деятельностью и функциями эндокринной системы (филогенетически более древней по сравнению с нервной системой). При многих дисфункциях эндокринных желез действительно иногда наблюдаются определенные типы психических нарушений. Тем не менее сведение этиологии шизофрении исключительно к эндокринным факторам представляется значительным преувеличением.

Также и введение антибиотиков нашло свое отражение в психиатрическом лечении. Сторонники вирусной этиологии шизофрении начали применять антибиотики targa tanu(1), также достигая иногда неплохих результатов.

1. Щедрой рукой, щедро (лат.).

Вскоре после открытия инсулина и начала использования его при лечении сахарного диабета его стали применять также при лечении шизофрении. Этот метод, предложенный М. Сакелем в 1927 г., до настоящего времени имеет своих сторонников.

В четвертом десятилетии текущего столетия для лечения шизофрении начали применять коразоловые шоки, а в дальнейшем электрошоки, которые широко используются до настоящего времени.

В конце первой половины нашего столетия большой популярностью особенно в США пользовалась лейкотомия, применяемая в различных хирургических модификациях. Этот метод, введенный в психиатрическое лечение Э. Монизем, опирался на эксперименты, проведенные на обезьянах выдающимся нейрофизиологом Фултоном. Им было установлено, что отделение коры лобной области от нижележащих отделов мозга вызывает у обезьян изменение поведения и, в частности, у обезьян с экспериментальным неврозом устраняет его симптомы. Считалось, что отделение этой филогенетически самой молодой части коры мозга, гипотетическая дисфункция которой, как думали, является причиной шизофрении, должна оказывать благотворное влияние на поведение больных. Действительно, эта операция во многих случаях вызывала изменение поведения, однако, чаще всего - в сторону ухудшения. В Польше, к счастью, этот метод не вызвал энтузиазма, а многие психиатры, как, например М. Борнштайн, выступили против его применения; обстоятельные исследования больных, которым была сделана лейкотомия, доказали отрицательный эффект этой операции.

Современная медицина развивается под знаком биохимии. Явление считается исследованным, если удается свести его к определенному химическому описанию. Со всей полнотой отдавая дань этим тенденциям, ибо им мы обязаны в главной мере расцветом медицины, нельзя, однако, подавить сомнения, возникающие в связи с тем, что такую сложную систему, каковой является человек, пытаются редуцировать к самому низшему интеграционному уровню - биохимическому. Еще более низким уровнем был бы уровень физический, но до него медицина еще не дошла, хотя даже в этом направлении предпринимаются определенные усилия.

Упомянутые тенденции, разумеется, нашли свое отражение в психиатрии. Ежегодно появляются буквально тысячи работ, посвященных биохимическим исследованиям шизофрении. В настоящее время трудно пытаться предпринимать хотя бы самый поверхностный их синтез. Решение этой задачи не представляется возможным до тех пор, пока наши знания в области нейрохимиии не станут менее гипотетическими, нежели в настоящий момент.

В соответствии с уровнем, достигнутым современной медициной, лечение в психиатрии сконцентрировалось на применении химических препаратов. Правда и прежде разного рода успокоительные средства также использовались, но они не составляли сущности лечения. Введение в начале второй половины нашего столетия психотропных лекарств, особенно нейролептиков, вызвало своеобразную революцию в психиатрии. Не вдаваясь в дискуссию, скорее бесплодную, по поводу того, лечат ли эти лекарства саму болезнь или только устраняют или уменьшают ее симптомы, следует подчеркнуть, что они изменили атмосферу в психиатрии. Можно даже сказать, что опосредованно они воздействовали на медицинский персонал. Применение лекарств, которые могут успокоить самого возбужденного пациента и которые могут исправить настроение при тяжелых депрессиях, смягчить самые драматические симптомы - галлюцинации, бред, страхи и агрессию, привело к тому, что медицинский персонал перестал бояться больных. Дело в том, что чувство бессилия является одним из частых источников страха.

Даже внешний вид психиатрических больниц претерпел изменения: исчезли разного рода устройства, служащие ограничению двигательной свободы больных, вроде кроватей с сетками, смирительных рубашек, решеток па окнах, дверей без ручек. Отделения все чаще бывают открытыми. Больным предоставляется все большая свобода, и вместо того чтобы препятствовать, их побуждают к спонтанной активности. Атмосфера пессимизма, которая столетиями царила в психиатрии, трансформировалась в более оптимистическую. Начали верить, что больных шизофренией можно вылечить, что они не обречены на пожизненное пребывание в психиатрических больницах.

Нейролептики широко используются при шизофрении, и при этом лекарства назначаются в очень больших дозах, а лечение нередко продолжается годами.

В случае психофармакологического лечения, несомненно, обнаруживается тот самый принцип лечения шизофрении, который вкратце прослеживается здесь в историческом плане, а именно, что в случае этого заболевания не следует скупиться на лечебные воздействия. Возникает вопрос, откуда происходит эта несколько преувеличенная терапевтическая щедрость в случае шизофрении, ведущая к тому, что, руководствуясь добрыми намерениями, страдающих этим заболеванием подвергали разного рода терапевтическим экспериментам, не всегда приятным и безвредным, вроде вращающихся кресел, кровопускания, лихорадки, огромного количества электрошоков либо сверхобильного количества вводимого инсулина, лейкотомии, а в последнее время - огромных доз психотропных препаратов. Как представляется, здесь действует закон <общего мира> (koinos cosmos). Поскольку больные шизофренией в наибольшей степени и наиболее далеко отдаляются от круга нормальности, желание втянуть их любой ценой обратно в мир <нормальных людей> оказывается в этом случае наиболее сильным (люди, в общем, не любят, когда кто-то выходит за границы этого мира).

Биологическая плоскость. Подобно диагностике, вместе с этиологическими гипотезами лечение в психиатрии осуществляется в трех больших плоскостях: биологической, психологической и социологической. Среди психиатров преобладает убеждение, что, чем дальше больной отдаляется от круга нормальности, тем более важными становятся биологические методы, в то время как психологические и социологические играют лишь вспомогательную роль. Поэтому при неврозах и психопатиях к основному методу лечения относят всякого рода средства психологического и социологического воздействия, а в случае психозов, особенно шизофренического типа, основными считаются психофармакологические препараты.

То, что еще не выходит за границы нормальности, в общем для нас понятно; при этом без труда можно сформировать психосоциологические этиологические структуры и соответствующие терапевтические концепции. То же, что выходит за эти границы, поражает нас своей необычностью, перестает быть понятным, и тогда люди пытаются найти объяснение этим явлениям за рамками психологической детерминации - в демонах, как в старые времена, либо в органических факторах, как в наше время. Лечение соответственно планируется по принципу: психологическое - психологическими методами, органическое - органическими (психологическая этиология - психологическая терапия; органическая этиология - органическая терапия).

Определенно стоило бы задуматься над правильностью данного подхода. Практика показывает, что нередко при неврозах и психопатиях биологические методы лечения дают неплохие результаты, и, наоборот, в случаях par excellence(1) органических, например при склеротическом или старческом отупении, элементы лечения, имеющие психологический социальный характер, нередко оказывают решающее влияние не только на психическое, но также и на соматическое состояние больного.

Не зная до настоящего времени определенной этиологии шизофрении, безопаснее всего, как представляется, принять многофакторную концепцию. При возникновении шизофрении могут играть роль разнородные факторы, относящиеся к трем упомянутым плоскостям - биологической, психологической и социологической. В одном случае могут доминировать одни (например, биологические), в ином - другие (психологические или социологические). Это бывает видно из истории жизни больного. Такой принцип многофакторности следует учитывать при лечении. Лечение биологическими методами может представляться в данном конкретном случае наиболее адекватным, однако не следует забывать и о психологическом (психотерапия) и социологическом (социотерапия) лечении.

Представление каких-либо общих рекомендаций относительно биологических методов лечения не является легким делом. За последние два десятилетия появилось столько всевозможных психотропных лекарств, что даже запоминание их названий превышает возможности средней человеческой памяти.