Вопросы

1. Каков объём лечебно-тактических мероприятий бригады скорой помощи на догоспитальном этапе?

2. Диагноз возникшего осложнения?

3. Методы лечения возникшего осложнения?

4. Тактика в отношении оперативного вмешательства

5. Какая ошибка была допущена анестезиологом?

У больного 72 лет с ИБС, кардиосклерозом и хронической легочной недостаточностью в анамнезе, во время оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом по поводу острой кишечной непроходимости недельной давности, внезапно на кардиомониторе исчезла кривая фотоплетизмографии. Пульс на сонной артерии не определяется. На ЭКГ – прямая линия. Зрачок широкий.

Вопросы

1. Какой вид нарушения сердечной деятельности развился?

2. Какие нарушения водно-электролитного баланса и биохимического

состава крови следует ожидать у больного с кишечной

непроходимостью?

3. Какие лечебные мероприятия следует проводить в первую очередь?

4. Какие медикаменты необходимо ввести?

5. Какая ошибка была допущена лечащим врачом и анестезиологом?

Больному 40 лет предполагается экстренная диагностическая лапароскопия. Состояние тяжелое. Кожные покровы холодные. Дыхание поверхностное, резко ослаблено в нижнезадних отделах. Сердечные тоны глухие, артериальное давление 90⁄60 мм. рт. ст. Положительные синптомы раздражения брюшины. Также выявлены: отсутствие пульсовой волны при фотоплетизмографии, центральное венозное давление – 0 мм рт.ст., сердечный выброс – 3,2 л/мин, ВЕ=(-)12ммоль⁄л., РаО2 - 52 мм. рт. ст.,РаСО2 – 64 мм. рт. ст. Гематокрит - 53%,гемоглобин - 160г/л.

ВОПРОСЫ

1. Назовите характерные для данного больного посиндромные нарушения?

2. При каких заболеваниях возникают симптомы раздражения брюшины?

3. Причины артериальной гипотонии?

4. Какую подготовку необходимо провести до лапароскопии?

5. Какая респираторная поддержка должна быть использована?

Больному 30 лет, страдающему тяжелой бронхиальной астмой, по поводу перелома костей голени предполагается оперативное вмешательство: остеосинтез костей голени. Перед операцией состояние больного средней тяжести. Умеренная экспираторная одышка. Хрипы над всей поверхностью легких. Перед операцией: АД - 120/80 мм. рт. ст., ЧСС - 86 уд. в минуту, центральное венозное давление = 10 см. вод. ст., SpO2 – 92%, PaCO2 – 34 мм рт.ст.

ВОПРОСЫ

1. Какой метод анестезии оптимален в данном случае?

2. Какие препараты могут быть использованы для проведения регионарной анестезии?

3. Действия врача при внезапно возникшем бронхоспазме?

4. Чем может быть опасна данная операция для больного?

5. Какой метод остеосинтеза костей голени нужно предпочесть для данного больного?

Больной 60 лет поступил в операционную для экстренного вмешательства по поводу непроходимости кишечника. АД – 90/60 мм рт.ст., ЧСС – 120 в мин., FetCО2 – 30 мм рт.ст., SpO2 – 92%, амплитуда пульсовой волны на ФПГ резко снижена. Конечности холодные, синюшные. Одышка. Живот увеличен в обьеме, напряжен, при пальпации болезненный. КЩС: рН-7,26, ВЕ-(-6), раСО2-29 мм рт.ст. Дыхание проводится во всех отделах ослабленное.

ВОПРОСЫ

1. Какие посиндромные нарушения возникли у больного?

2. В какой подготовке к операции нуждается больной?

3. Необходимый объем предоперационной подготовки?

4. Какой вид оперативного вмешательства предпочтительнее в данной ситуации?

5. Нуждается ли больной в кислородотерапии?

При отключении легкого из вентиляции на стороне операции при левосторонней торакотомии, у больного 52 лет с раком легкого, зафиксировано появление гипоксемии (SpO2-91%), тахикардии до 110 уд. в мин., увеличение АД до 140/85 мм рт.ст. Наркоз: фентанил, каллипсол, закись азота, ИВЛ одного легкого с ДО-500 мл и МОД-8 л/мин. При этом, FiO2 – 0,4 и PetCO2 – 38 мм рт.ст.

ВОПРОСЫ

1. Причина гипоксемии?

2. Причина гипердинамии?

3. Как подтвердить природу гипоксемии?

4. Вид рациональной хирургической помощи (купирование

гипоксемии) в описанной клинической ситуации?

5. Вид терапевтического воздействия, способствующего

Снижению давления в легочной артерии

Больной 75 лет поступил в операционную для проведения экстренной диагностической лапароскопии для выяснения причины «острого живота». При осмотре врач - анестезиолог расценил состояние пациента как тяжелое. Сознание спутанное, больной стонет от боли, кожные покровы холодные на ощупь, мраморного цвета. Дыхание самостоятельное, поверхностное, одышка. При аускультации легких дыхание проводится с обеих сторон, жесткое, резко ослаблено в нижнезадних и нижнебоковых отделах, единичные хрипы. Сердечные тоны глухие, аритмичные, ЧСС=128 в 1 минуту, АД= 85/55 мм. рт. ст. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа не определяется. При УЗИ-исследовании жидкости в брюшной полости не выявлено.

ВОПРОСЫ

1. Что может быть наиболее вероятной причиной «острого живота»

в данной клинической ситуации?

2. Какие посиндромные нарушения имеют место у данного

больного?

3. Каковы первоочередные действия?

4. Причины возможной сердечной недостаточности?

5. Какова интенсивная терапия посиндромных нарушений?

Пострадавший в ДТП получил удар в грудь рулевой колонкой. При осмотре врачом СМП на месте происшествия: в сознании, возбужден, жалуется на боли в груди, пытается сесть, занять удобное положение. Цианоз слизистых и кожных покровов. OD=OS с хорошей реакцией на свет. Дыхание самостоятельное, 44-46 в мин., поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации дыхание прослушивается только в верхних отделах, справа – ослаблено в заднебоковых отделах. При пальпации слева крепитация по ходу VII – VIII ребер по среднеподмышечной линии, справа резкая болезненность в области с III по IX ребра по лопаточной и заднеподмышечной линиям. АД 90 /50 мм. рт. ст., пульс 128 в мин., слабого наполнения, аритмичный. При осмотре другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз и его осложнения.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае для подтверждения диагноза.

3. С какой патологией следует провести дифференциальный диагноз.

4. Тактика дальнейшего лечения больного.

Повод к вызову СМП – «повесился» мужчина 43 лет. При осмотре на месте происшествия: сознание отсутствует, клонико-тонические судороги, широкие зрачки, выраженный цианоз лица и шеи. В области шеи высокая странгуляционная борозда шириной 2 см, изо рта запах алкоголя. Самопроизвольное мочеиспускание, дыхание спонтанное, аритмичное, 6-9 в мин., АД 40 /0 мм. рт. ст., ЧСС – 35 в мин. Врач СМП эвакуировал больного в машину, там сделал в /м седуксен 0,5-2,0%; фиксировал больного к носилкам и доставил в реанимационное отделение ближайшей больницы. В отделении переведен на ИВЛ, катетеризирована магистральная вена, в /в введено: полиглюкин - 400 мл; лазикс - 20 мг; 200 мл 4% соды. Для снятия судорожного синдрома введено 40,0 мл 1% тиопентала натрия. В анализах КЩС: рН – 6,19; РаО2 – 40 мм Hg (при FiO2 – 50%); РaCO2 – 60 mm Hg. Несмотря на проводимое лечение больной скончался.

Вопросы:

1. Назовите ведущие синдромальные нарушения.

2. Какие методы коррекции возникших нарушений в первую очередь необходимо провести в отд. реанимации.

3. Тактика дальнейшего обследования больного.

4. Причина смерти больного на ваш взгляд.

Бригада СМП выехала на ДТП. На месте происшествия находился пострадавший - мужчина 50 лет. В сознании, контактен, несколько заторможен, пытается встать. Жалобы на сильные боли в области правого бедра, затрудненное дыхание. При осмотре отмечается увеличенное в объеме правое бедро, резкая болезненность при пальпации, стопа ротирована кнаружи. Кожные покровы бледные, мраморный рисунок, цианоз губ. Зрачки OD=OS, с хорошей реакцией на свет. Левая половина грудной клетки при дыхании отстает от правой, выраженная флотация фрагментов на уровне V – VI – VII – VIII ребер по передней подмышечной линии, при пальпации – крепитация. Аускультативно справа дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится над всеми отделами, слева резко ослаблено в задненижних и боковых отделах, ЧДД 36 в мин., АД 80 /40 мм. рт. ст., пульс 126 в мин., ритмичный.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите ведущие синдромальные нарушения.

3. Тактика лечения на догоспитальном этапе.

4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза.

5. Тактика лечения на госпитальном этапе.

На производстве произошел взрыв воспламеняющегося вещества. Находившийся рядом рабочий 32 лет, взрывной волной был отброшен на несколько метров. Одежда загорелась. При осмотре врачом СМП: выявлены ожоги I – III степени лица, обеих верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки. Больной в сознании, заторможен, жалобы на боли в местах пораженных пламенем, сильные боли в животе. Цианоз слизистых оболочек и акроцианоз. Голос осиплый. На задней стенке глотки - следы копоти, OD=OS с хорошей реакцией на свет. Дыхание самостоятельное, затруднено, с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД 40-42 в мин., аускультативно в легких с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 90 /40 мм. рт. ст., пульс 132 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот при пальпации напряжен, болезненный. На пульсоксиметре: SpO2 – 80%.

Вопросы:

1. Назовите предположительный диагноя.

2. Какие синдромальные нарушения имеют место у больного.

3. Методы коррекции возникших нарушений на догоспитальном этапе.

4. Тактика дальнейшего обследования больного и интенсивной терапии на госпитальном этапе.

Женщина 45 лет с ожирением 2-ой степени получила ожог пламенем правой кисти и предплечья, а также левого плеча, передней поверхности грудной клетки и шеи. Бригада СМП прибыла к пострадавшей через 30 мин., и увидела следующую ситуацию: больная возбуждена, характер дыхания стридорозный, ЧДД 28 в мин., в полости рта и глотке следы копоти, ЧСС 110 в мин., АД 140 /90 мм. рт. ст. При осмотре: в области лица, шеи, обеих верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки, отмечаются участки выраженной гиперемии, фликтены. В области правой кисти следы обугливания. Решено транспортировать больную в ожоговый центр, что займет по времени около 60 мин. После доставки в ожоговый центр наблюдается: гипотония, низкий показатель ЦВД, депрессия сознания, сниженный диурез.

Вопросы:

1. Назовите диагноз и его осложнения.

2. Чем объясняются нарушения дыхания больного.

3. Особенности транспортировки больной в стационар с учетом времени.

4. Тактика лечения и обследования в стационарных условиях.

В уличной драке мужчина 27 лет получил ножевое ранение в область правого подреберья. Бригада СМП прибыла на место происшествия через 35 мин. При осмотре на месте происшествия: жалобы на боли в правом подреберье, лежит на левом боку, кожные покровы бледные, цианоз слизистых, одежда обильно пропитана кровью. В ране видна «прядь» сальника. ЧДД 28-30 в мин., поверхностное. Дыхание при аускультации ослабленное в нижних отделах, больше справа. Пульс 120 в мин., АД 80 /50 мм. рт. ст. Больной доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы. При поступлении: АД – 90/60 мм рт.ст., ЧСС – 118 в мин., ЧДД – 32 в мин. За 30 минут транспортировки внутривенно перелито – 400 мл физ. р-ра и 200 мл крахмала.

Вопросы:

1. Назовите диагноз и его осложнения.

2. Чем, в основном, обусловлена тяжесть состояния больного.

3. Оцените эффективность инфузионной терапии на догоспитальном этапез.

4. Дальнейшая тактика диагностики синдромальных нарушений и лечения.

За праздничным столом один из гостей поперхнулся и стал «задыхаться». Вызвали неотложную помощь. При осмотре - стридорозное дыхание, с участием вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы лица «синюшние», психомоторное возбуждение. ЧДД до 50 в мин., поверхностное, АД 180 /110 мм. рт. ст., пульс 116 в мин., ритмичный, напряжен. Попытки на месте оказать помощь пострадавшему. Решено срочно госпитализировать. Через 20 минут больной доставлен в больницу. При поступлении: состояние тяжелое, больной «задыхается», беспокойный, синюшний. АД – 85/45 мм рт.ст. В срочных анализах КЩС: ВЕ (- 18), РН – 7,22.

Вопросы:

1. Назовите диагноз и его осложнения.

2. Какие экстренные меры необходим провести больному на догоспитальном этапе.

3. Врачебная тактика при неэффективности лечения на догоспитальном этапе.

При столкновении 2-х автотранспортных средств, врач СМП прибывший на место происшествия, обнаружил водителя сидящего за рулем в крайне тяжелом состоянии: в сознании, заторможен, лицо в крови, жалобы на боли при дыхании, цианоз слизистых, частое поверхностное дыхание (до 40 в мин), аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких с обеих сторон, но ослабленное в нижних отделах, справа. При пальпации болезненность по переднеподмышечной линии III – IV – V – VI ребер справа. Тоны сердца глухие, имеются нарушения ритма. АД 85 /40 мм. рт. ст., пульс 118 в мин. Больной переложен на носилки, в /м введено 2,0 мл 50% р-ра анальгина. Во время транспортировки в стационар отмечено снижение АД до 60 /40 мм. рт. ст., пульс участился до 136 в мин., слабого наполнения и напряжения. В приемном отделении сделана рентгенография грудной клетки и больного срочно решено доставить в отд. реанимации.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите ведущие синдромальные нарушения.

3. С какой целью необходимо дополнительное обследования в больнице.

4. Тактика лечения больного.

Во время строительных работ с высоты 2,5 метров мужчине на голову упал кирпич. Прибывшим на место происшествия врачом СМП отмечено: кома, двигательное возбуждение, анизокория справа, корнеальные и зрачковые рефлексы сохранены. Очаговая неврологическая симптоматика – положительные пирамидные знаки (Бабинского, Шеффера, Гордона), в правой височно-теменной области находится ушибленная рана 4 на 5 см, умеренно кровоточит. Из носовых ходов и правого слухового прохода – кровянистое отделяемое. Дыхание аритмичное, ЧДД 36 в мин., аускультативно в легких влажные проводные хрипы, АД160 /110 мм. рт. ст., пульс 97 в мин. При санации трахеобронхиального дерева аспирируется мутная, слизистая жидкость с примесью крови.

Вопросы:

1. Назовите возможный диагноз.

2. Какие ведущие синдромы имеют место у больного.

3. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза в условиях стационара.

4. Наиболее правильная тактика лечения больного на госпитальном этапе.

У рабочего-станочника произошла травматическая ампутация нижней трети правого предплечья (рука попала в движущуюся часть станка). Фельдшером медпункта завода через 5 мин после травмы наложен жгут и введен кордиамин п/к – 4 мл. Бригада СМП прибыла на место через 30 мин. Объективно: больной в сознании, контактен, однако заторможен, жалобы на умеренные боли в области поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, холодные, мраморный рисунок. Крупные капли пота на лице. ЧДД 28 в мин., аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 75 /40 мм. рт. ст., пульс слабого наполнения и напряжения, ЧСС – 125 в мин. Из ампутированной культи умеренное кровотечение. Одежда обильно пропитана кровью.

Вопросы:

1. Назовите ведущие синдромальные нарушения.

2. Тактика врача СМП в данной ситуации на догоспитальном этапе.

3. Тактика дальнейшего лечения больного в стационаре.

4. Перечислить необходимые дополнительные методы исследования больного для улучшения качества проводимой интенсивной терапии.

5. На основании чего можно рекомендовать больному переливание крови.

41