1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. По­ставь­те и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза?

4. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

5. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку даль­ней­ше­го ве­де­ния пациента.

В отделение неврологии поступила пациентка 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии.

Из анамнеза известно, что в течение 6 лет пациентка употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель родственники отметили изменения психики: апатию, неадекватность поведения. Лихорадила до 38-38,5^оС.

При осмотре: состояние средней тяжести. Умеренно выражены менингеальный и бульбарный синдромы (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л. Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 клеток в 1 мл).

В связи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите пациент?

4. Укажите основные направления терапии.

5. Прогноз заболевания.

В студенческую поликлинику обратился 24-летний сту­дент из Па­ки­ста­на. За­бо­лел ост­ро 17 дней на­зад, на­хо­дясь в Па­ки­ста­не на ка­ни­ку­лах: появился оз­но­б, тем­пе­ра­ту­ра тела повысилась до 39,3С. На­ка­ну­не был уда­лен зуб. Об­ра­тил­ся к вра­чу, ди­аг­но­сти­ро­ван ост­рый пе­рио­дон­тит, на­зна­чен би­сеп­тол и ме­ст­ное ле­че­ние. Отек дес­ны умень­шил­ся, тем­пе­ра­ту­ра тела сни­зи­лась до 37,4С и в те­че­ние по­сле­дую­щих 3 дней ос­та­ва­лась суб­феб­риль­ной. На 8‑й день бо­лез­ни (уже по возвращению в Мо­ск­ву) по­чув­ст­во­вал ухуд­ше­ние са­мо­чув­ст­вия: тем­пе­ра­ту­ра тела стала повышаться до вы­со­ких цифр (39,6–40С), раз­мах ко­ле­ба­ний в те­че­ние дня дос­ти­гал 2, бес­по­кои­ли оз­но­бы, пот­ли­вость. К вра­чу не об­ра­щал­ся, са­мо­стоя­тель­но продолжил при­ем би­сеп­тола, аналь­гина - без эф­фек­та. С 15‑го дня бо­лез­ни от­ме­тил по­яв­ле­ние одыш­ки при ми­ни­маль­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке, серд­це­бие­ние и толь­ко на 17‑й день об­ра­тил­ся к вра­чу.

В Па­ки­ста­не хи­ми­о­про­фи­лак­ти­ку ма­ля­рии не про­во­дил. Ма­ля­ри­ей бо­лел в дет­ст­ве.

Объ­ек­тив­но: тем­пе­ра­ту­ра тела 39,2С. Ме­нин­ге­аль­ных симптомов нет. Кож­ные по­кро­вы блед­ные с жел­туш­ным от­тен­ком, ак­ро­циа­ноз. На пе­ре­ход­ной склад­ке конъ­юнк­ти­вы спра­ва име­ет­ся крас­но­ва­тое пят­но, на­по­ми­наю­щее кро­во­из­лия­ние. В лег­ких хри­пов нет, ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное. Гра­ни­цы серд­ца рас­ши­ре­ны в обе сто­ро­ны на 1,5–2 см. Пульс 136 уд/мин, сла­бо­го на­пол­не­ния, АД 90/50 мм рт. ст. То­ны глу­хие, рит­мич­ные, мяг­кий сис­то­ли­че­ский шум во всех точ­ках с мак­си­му­мом на вер­хуш­ке. Пе­чень вы­сту­па­ет на 4 см из-под края реберной дуги, чув­ст­ви­тель­на, паль­пи­ру­ет­ся се­ле­зен­ка. Мо­ча тем­ная, мо­чит­ся ма­ло.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Ре­ши­те во­прос о це­ле­со­об­раз­но­сти гос­пи­та­ли­за­ции в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. С какими заболеваниями необходимо про­во­ди­ть диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

5. Перечислите основные принципы терапии.

Пациентка 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя пациент около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный артрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациентка по профессии ветеринарный врач.

При осмотре состояние удовлетворительное. Эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до 1 см. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?

Сту­дент­ка 17 лет под­го­то­ви­тель­но­го фа­куль­те­та, при­быв­шая из Юго-Вос­точ­ной Азии, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в хи­рур­ги­че­ское от­де­ле­ние на 5-й день бо­лез­ни с ди­аг­но­зом «желч­но­ка­мен­ная бо­лезнь».

Из анам­не­за из­вест­но, что в те­че­ние по­след­них 1,5 лет у пациентки воз­ни­ка­ли при­сту­пы бо­ли вни­зу жи­во­та, ощу­ще­ние жже­ния в об­лас­ти пря­мой и сиг­мо­вид­ной киш­ки, не­ус­той­чи­вый стул со сли­зью, час­то с при­ме­сью кро­ви.

При ос­мот­ре в ста­цио­на­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра тела 39C, оз­ноб. Скле­ры слег­ка жел­туш­ные. При ды­ха­нии ща­дит пра­вый бок. При паль­па­ции жи­во­та рез­кая бо­лез­нен­ность в пра­вом верх­нем квад­ран­те. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 3 см за счет увеличения правой доли, болезненна при пальпации. Рез­ко по­ло­жи­те­лен сим­птом Орт­не­ра. При паль­па­ции иле­о­це­каль­ной об­лас­ти – ур­ча­ние. При рентгеноскопии определяется ог­ра­ни­че­ние под­виж­ности пра­во­го ку­по­ла диа­фраг­мы.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Ка­кие дополнительные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Прогноз болезни.

В психиатрическую клинику поступил пациент с подозрением на шизофрению.

Из анамнеза известно, что в течение последних двух недель у пациента наблюдалось резкое снижение памяти, никого не узнавал, не мог сказать, в каком городе живет и какой сейчас год. На момент поступления помнит только свое имя. Со слов матери выяснено, что пациент 7 лет назад в течение полугода несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями.

Объективно выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis, также слева. Дежурный психиатр усомнился в наличии шизофрении, заподозрен острый энцефалит, в связи с чем была проведена люмбальная пункция. Ликворологические данные без патологии.

В дальнейшем пациенту проведена МРТ головного мозга, при которой выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга. Заподозрен церебральный токсоплазмоз, который впоследствии был подтвержден обнаружением ДНК токсоплазм в ликворе методом ПЦР.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов - 20 клеток в 1мл (нормальное значение – более 600 кл/мл).

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

3. Принципы терапии данного пациента.

4. Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного пациента?

5. Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Пациент 18 лет, дос­тав­лен вра­чом «ско­рой по­мо­щи» в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция». Жа­лобы при поступлении на бо­ль в жи­во­те по­сто­ян­но­го ха­рак­те­ра, по­втор­ную рво­ту, слабость, головную боль, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,6С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Око­ло 3 не­дель на­зад от­ме­тил не­до­мо­га­ние, го­лов­ную боль, по­те­рю ап­пе­ти­та, пер­ше­ние в гор­ле. Об­ра­щал­ся в ме­ст­ный мед­пункт, при­ни­мал жа­ро­по­ни­жаю­щие пре­па­ра­ты. Про­дол­жал хо­дить на ра­бо­ту, так как тем­пе­ра­ту­ра те­ла бы­ла в пре­де­лах 37,5С. Утром в день по­сту­п­ле­ния в ста­цио­нар поя­ви­лась боль в жи­во­те, пре­иму­ще­ст­вен­но в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти, тош­но­та и рво­та.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, ко­жа блед­ная, су­хая. Язык су­хой, с отпечатками зубов, об­ло­жен гус­тым се­рым на­ле­том. Жи­вот вздут, уме­рен­но бо­лез­нен­ный в иле­о­це­каль­ной об­лас­ти. Там же оп­ре­де­ля­ет­ся не­боль­шое на­пря­же­ние мышц, не­рез­ко вы­ра­жен­ный сим­птом Щет­ки­на. С ди­аг­но­зом «ост­рый ап­пен­ди­цит» пациент направлен в хи­рур­ги­че­ский ста­цио­нар.

При ­опе­ративном вмешательстве: чер­ве­об­раз­ный от­рос­ток ги­пе­ре­ми­ро­ван, оте­чен; зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние ме­зен­те­ри­аль­ных лим­фатических ­уз­лов; в терминальном от­де­ле тон­кой киш­ки - про­све­чи­ваю­щие сквозь ки­шеч­ную стен­ку яз­вы, единичные перфорации. По­став­лен ди­аг­ноз «ост­рый ап­пен­ди­цит, яз­вен­ный иле­ит».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об­сле­до­ва­ния.

5. Так­ти­ка даль­ней­ше­го ве­де­ния пациента.

Пациентка 30 лет жалуется на сильную слабость, головную боль, боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью.

Поступила с диагнозом «дизентерия» на третьи сутки от начала заболевания.

Заболела остро: появился озноб, жар, температура тела повысилась до 37,8ºС, однократно был жидкий стул. На следующий день состояние ухудшилось - температура тела поднялась до 38,3ºС, стул 3 раза жидкий, обильный, появились боли в животе без четкой локализации. На третьи сутки от начала заболевания частота стула увеличилась до 8 раз, появились примесь слизи и крови, боли в животе стали более интенсивными.

Состояние при поступлении средней тяжести, температура 38,8ºС. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс 108 уд/мин, АД 100/50 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень увеличена на 2см, отчетливо пальпируется селезенка. Стул жидкий, каловый с большим количеством слизи и крови.

Ректороманоскопия: Тубус свободно введен на 22см, дальнейший осмотр затруднен из-за большого количества кровянисто-слизистого содержимого. На осмотренном отрезке слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, выступает в просвет кишки, выражена контактная кровоточивость, местами имеются наложения фибрина, эрозии. Взяты биоптаты слизистой оболочки.

Вопросы:

1. Установите и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.

3. Составьте план ведения пациента.

Пациентка 42 лет доставлена в стационар бригадой СМП с диагнозом “маточное кровотечение”. По данным анамнеза отмечает обильные и длительные месячные (7-8 дней) со сгустками. Полтора года назад диагносцировали миому матки и выявили снижение уровня гемоглобина, в дальнейшем не наблюдалась, не лечилась. В течение полугода беспокоит слабость, утомляемость, одышка при нагрузке, которую ранее переносила хорошо.

При осмотре терапевтом приемного отделения: бледность кожных покровов и слизистых, сухость кожи, ломкость ногтей, повышенное выпадение волос. ЧСС – 90 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт.ст. При аускультации сердца на верхушке выслушивается дующий систолический шум. Со стороны других органов и систем без патологии.

Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании – шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки увеличено в размерах соответственно сроку 9-10 недель беременности, округлое, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, умеренные.

Для дальнейшего обследования пациентка госпитализируется в гинекологическое отделение, где ей начато лечение внутримышечными инъекциями препарата Феррум-лек, однократно проведена гемотрансфузия.

При УЗИ органов малого таза в передней стенке матки визуализируется округлое гипоэхогенное образование до 53 мм в диаметре. Яичники не увеличены. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.

На второй неделе пребывания в стационаре у пациентки появилась боль в правой ягодичной области, субфебрилитет. При осмотре в области верхнего наружного квадранта определяется гиперемия, пальпаторно выявлено болезненное уплотнение 5х6 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Дайте характеристику анализа крови, рекомендуйте дополнительное обследование.

3. Обоснуйте лечение, критерии эффективности.

4. Тактика в отношении гинекологической патологии.

5. Тактика ведения постинъекционного инфильтрата.

Пациентка 64 лет обратилась в поликлинику с жалобами на желтушность кожи, кожный зуд, обесцвеченность кала.

Заболела 2 дня назад, когда появились боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, на следующий день заметила желтушность кожи и склер. В анамнезе длительно страдает артериальной гипертензией, постоянно принимает эналаприл. В течение двух лет беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при нагрузке, ощущает утреннюю скованность по утрам не более 15 мин.

Объективно: рост 156 см, масса тела 87 кг. Неинтенсивная желтушность кожных покровов и слизистых, расчесы на коже груди и живота. Коленные суставы увеличены, деформированы, при движениях определяется хруст. Умеренная отечность голеней, варикозное расширение вен. Границы относительной тупости сердца умеренно расширены влево. Ритм сердца правильный, тоны звучные. ЧСС 64 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании. Печень перкуторно не увеличена, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1. С учетом полиморбидности (артериальная гипертензия, заболевание суставов, желтуха), выделите основную патологию и обоснуйте Ваш выбор

2. Назовите наиболее вероятную причину желтухи, сформулируйте план обследования для подтверждения Вашей концепции.

3. Лечебная тактика

4. Определите наиболее вероятную причину патологии суставов у пациентки, назовите дополнительные исследования и ожидаемые результаты в случае правильности Вашего предположения

5. Профилактические мероприятия в отношении артериальной гипертензии

Пациентка 51 года обратилась к участковому терапевту с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, частые “приливы жара” особенно в душном помещении и при волнении, жажду, значительное количество выделяемой мочи.

Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы совпали по времени с развитием менопаузы в возрасте 47 лет, тогда же отметила значительную прибавку массы тела на 10 кг и повышение АД с максимальными значениями 180/100 мм рт.ст. Принимает бисопролол, гипотиазид, диету не соблюдает.

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания – рост 164 см, масса тела 98 кг, окружность талии 104 см, окружность бедер 108 см. Кожные покровы чистые, цианоза, отеков нет. Границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 78 в мин, АД 160/95 мм рт.ст. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, плотно эластической консистенции, безболезненная при пальпации. Почки не пальпируются, диурез – 2-2,5 л, количество выпитой жидкости составляет 2-3 л/сутки.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Назначьте дополнительное обследование

3. Укажите основные патогенетические механизмы формирования метаболических нарушений у пациентки

4. Оцените проводимую терапию, в том числе с точки зрения ее влияния на метаболические процессы

5. Обоснуйте лечебную и профилактическую тактику ведения пациентки в амбулаторных условиях

Пациент 57 лет жалуется на нестерпимый кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, слабость, прогрессирующую желтушность кожных покровов. Приступов сильной боли не отмечал. Моча – темная, кал – серого цвета.

Вышеперечисленные жалобы появилась около месяца назад, стал худеть из-за отсутствия аппетита. В анамнезе язвенная болезнь желудка с частыми обострениями, хронический бронхит курильщика.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Рост 176 см, масса тела 56 кг. Желтушность кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер, множественные следы расчесов на коже туловища и конечностей, тургор кожи снижен. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы на выдохе. Пульс 80 ударов в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная с гладкой поверхностью. В правом подреберье в точке проекции желчного пузыря пальпируется безболезненное опухолевидное образование эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы: