1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Необходимые дополнительные исследования.

4. Тактика ведения пациентки.

5. Прогноз заболевания.

Пациентка 62 лет, пен­сио­нер­ка. За­бо­ле­ла ост­ро: поя­ви­лось по­знаб­ли­ва­ние, чув­ст­во раз­би­то­сти, пот­ли­вость, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра тела до 39C. На 3 день бо­лез­ни об­ра­ти­лась к вра­чу. Ди­аг­ностирована ОРВИ, назначены циклоферон, ас­пи­рин, кларитин. Со­стоя­ние ос­та­ва­лось без из­ме­не­ний: сохранялась повышенная тем­пе­ра­ту­ра тела, в ос­нов­ном в ве­чер­нее вре­мя, с потрясающими ознобами, сменяющимися чувством жара, и затем самопроизвольным снижением температуры с обильным потоотделением – пациентке приходилось менять постельное белье. На 10 день бо­лез­ни гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в те­ра­пев­ти­че­ский ста­цио­нар.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Объ­ек­тив­но: Кожные покровы су­бик­те­рич­ные. В лег­ких же­ст­кое ды­ха­ние, хри­пов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 92 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под края ре­бер­ной ду­ги, паль­пи­ру­ет­ся край се­ле­зен­ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. Учи­ты­вая сохраняющуюся ли­хо­рад­ку, на­зна­чены в/м инъекции цефазолина. По мне­нию пациентки, со­стоя­ние ее улуч­ши­лось - при­сту­пы ли­хо­рад­ки ста­ли возникать че­рез день.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Заболеваниями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Возможные исходы заболевания.

Пациент 20 лет, во­ен­но­слу­жа­щий, об­ра­тил­ся в медсан­часть в свя­зи с по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры тела, оз­но­бом, бо­лью в гор­ле.

Гос­пи­та­ли­зи­ро­ван че­рез 10 ча­сов от на­ча­ла бо­лез­ни в ЛОР-от­де­ле­ние гос­пи­та­ля с ди­аг­но­зом «па­ра­тон­зил­ляр­ный абс­цесс». При по­пыт­ке вскрыть абс­цесс гноя не получено.

Че­рез су­тки со­стоя­ние оце­не­но как тя­же­лое. По­ло­же­ние в по­сте­ли вы­ну­ж­ден­ное – си­дит с за­про­ки­ну­той го­ло­вой. Шум­ное ды­ха­ние с за­труд­не­ни­ем вдо­ха. Го­лос си­п­лый. Каш­ля нет. Кожные покровы бле­дные, циа­ноз губ. Тем­пе­ра­ту­ра тела 37,8°С. Отек под­кож­ной клет­чат­ки шеи до клю­чиц. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки рез­ко отеч­на, яр­ко ги­пе­ре­ми­ро­ва­на. Мин­да­ли­ны смы­ка­ют­ся по сред­ней ли­нии. Вся по­верх­ность мин­да­лин, неб­ных ду­жек, мяг­ко­го не­ба и языч­ка по­кры­та сплош­ным бле­стя­щим плот­ным на­ле­том гряз­но-се­ро­го цве­та. ЧД 28 в ми­ну­ту. Пульс 100 уд/мин, рит­мич­ный, АД 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом «па­ра­тон­зил­ляр­ный абс­цесс»?

2. По­ставь­те и обоснуйте ди­аг­ноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Оцените прогноз болезни.

5. Так­ти­ка ве­де­ния пациента, не­от­лож­ные ме­ро­прия­тия.

Пациент 75 лет, пен­сио­нер, по­сту­пил в при­ем­ное от­де­ле­ние инфекционной боль­ни­цы на вто­рой день бо­лез­ни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жа­ло­бы на рез­кую боль в жи­во­те без чет­кой ло­ка­ли­за­ции, усиливающуюся при движении, су­хость во рту, жид­кий стул со сли­зью и кро­вью. За­бо­лел ост­ро вче­ра через несколько часов после ужина. Поя­ви­лись рез­кие боли в животе по­сто­ян­но­го ха­рак­те­ра без оп­ре­де­лен­ной ло­ка­ли­за­ции, силь­ная сла­бость. Не­сколь­ко раз был жид­кий стул. При­ни­мал но-шпу, од­на­ко боль в жи­во­те ста­ла не­вы­но­си­мой, в ис­праж­не­ни­ях за­ме­тил кровь. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ванн бригадой СМП.

Эпи­да­нам­нез: жи­вет один в от­дель­ной квар­ти­ре, пи­та­ет­ся до­ма. Кон­такт с боль­ны­ми, у ко­то­рых от­ме­ча­лись же­лу­доч­но-ки­шеч­ные рас­строй­ства, от­ри­ца­ет. За­бо­ле­ва­ние свя­зы­ва­ет с упот­реб­ле­ни­ем не­све­жей сме­та­ны.

При ос­мот­ре: об­щее со­стоя­ние тя­же­лое. В соз­на­нии, но бес­по­ко­ен. Кож­ный по­кро­в блед­но-зем­ли­стой ок­ра­ски. Вы­ра­жен ак­ро­циа­ноз, ко­неч­но­сти холодные на ощупь. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 36,4C. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, рас­се­ян­ные су­хие хри­пы. ЧД 24 в мин. Гра­ни­цы относительной сердечной тупости смещены вле­во. Пульс 86 уд/мин, аритмичный. АД 160/100 мм рт. ст. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, еди­нич­ные экс­т­ра­сис­то­лы. Язык су­хой, об­ло­жен ко­рич­не­вым на­ле­том. Жи­вот участвует в акте дыхания, при паль­па­ции мяг­кий, болезненный в среднем и нижнем отделах. Сим­пто­мов раз­дра­же­ния брю­ши­ны нет. Сиг­мо­вид­ная и сле­пая киш­ки мяг­кие, эла­стич­ные. Пе­ри­сталь­ти­ка рез­ко ос­лаб­ле­на. Пе­чень и се­ле­зен­ка не паль­пи­ру­ют­ся. Стул в при­ем­ном от­де­ле­нии один раз. Ис­праж­не­ния ос­мот­ре­ны: не­боль­шое ко­ли­че­ст­во алой кро­ви со сгу­ст­ка­ми.

Вопросы: