Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии №1

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Хронические заболевания кишечника

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012, 26с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и синдрома раздраженной кишки. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

1. Определение и теоретические вопросы темы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются наличием воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением. Болезнь Крона (БК) развивается сегментарно во всех отделах желудочно-кишечный тракта и поражает все слои его стенки. Неспецифический язвенный колит (НЯК) напротив, возникает в прямой кишке и оттуда может распространяться на все отделы толстой кишки, поражая только слизистую оболочку.

Этиология и патогенез.

В настоящее время точных сведений о причине развития хронических воспалительных заболеваний кишечника нет.

Предположительными этиологическими факторами являются:

- инфекция (бактерии, вирусы);

- нарушение микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов ит.д.), что оказывает местное токсическое и аллергизирующее действие с развитием неиммунного воспаления.;

- генетическая детерминированность при ВЗК доказана связью этих заболеваний с антигенами НLA-системы (в России - HLA DR3 и DR5).

Повреждающие агенты вызывают нарушение иммунного ответа, повышение проницаемости кишечной стенки для антигенов, образуются антитела, а также аутоантитела, представленные противотолстокишечными и антинейтрофильными антителами. Образующиеся иммунные комплексы, локализующиеся в толстой кишке, вызывают иммунное воспаление в слизистой оболочке толстой кишки – поверхностное – при НЯК и трансмуральное – при БК. Неспецифический язвенный колит характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки кишки, тогда как при болезни Крона наблюдается гранулематозное воспаление.

В последние годы в развитии воспалительного процесса в кишечнике

большое значение придается провоспалительным цитокинам, в особенности фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), синтезируемый разными типами клеток (макрофагами, Т- лимфоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-α ведет себя как активный провоспалительный агент. Кроме того, ФНО-α участвует в формировании воспалительной гранулемы при БК.

Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные проявления), к которым относятся поражения кожи, глаз, полости рта, опорно-двигательного аппарата, системы крови.

Клинические симптомы ВЗК

Основными симптомами НЯК являются:

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изьязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе – постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли не характерны для НЯК, так как воспалительнй процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

3.Болезненность при пальпации. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой.

В настоящее время для оценки тяжести течения НЯК разработаны различные индексы клинической активности, наиболее удобен в использовании индекс Truelove (табл. 1).

Показатель	I степень	II степень	III степень
Частота дефекации	Менее 4 в день	-«-	Более 6 в день
Выявление крови в кале при макроскоп. Исследовании	незначительно	-«-	Значительно
Лихорадка а)вечером б)2 из 4 дней	Нет Нет	-«-	Более 37.5 Более 37.8
Анемия	Не выражена	-«-	Уровень Нв менее 75% от нормы
Тахикардия, уд/мин	Нет	-«-	Более 90
СОЭ, мм/ч	Менее 30	-«-	Более 50

Таблица 1. Оценка тяжести НЯК по Truelove.

Основные клинические симптомы БК (толстокишечная локализация):

1.Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией, локализуются по ходу толстого кишечника.

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки). Кровотечение из прямой кишки бывает значительно реже, чем при НЯК.

3. У 80% больных отмечают анальные трещины, имеющие множественный характер; иногда единственным проявлением болезни может быть наличие вялотекущей язвы анального канала с частым переходом на кожу.

4. Также важным диагностическим признаком БК, в отличие от НЯК

является формирование свищей, связанных с кишечником, и

инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутренними

(межкишечными, кишечно-пузырными, желудочно-кишечными и

т.д.) или открываться на коже, либо приводить к образованию

вялотекущих абсцессов.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные,

болезненные образования, фиксированные к задней или передней

брюшной стенке, локализующиеся обычно в правой подвздошной

области.

Наиболее распространенным способом оценки клинической активности БК и эффективности проводимой терапии служит индекс клинической активности Беста:

1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

2. Боли в животе (по интенсивности ) (сумма баллов за неделю) х5

0. нет

1. - легкая

2. умеренная

3. Сильная

3. Общее самочувствие х7

0. в целом хорошо

1. несколько ниже нормы

2. плохо

3. очень плохо

4. ужасно

4. Другие симптомы, связанные с БК:

- ирит, увеит

- узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

- артралгии, артриты

- анальные трещины, свищи, абсцессы

- другие свищи

- температура выше 37.5 градусов в течение последней недели

Число пунктов х20

5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1х30

6. Резистентность стенки живота: 0-нет; 2- неясная;5 – четко выраженная х10

7. Гематокрит (Нсt):

- женщины 42 минус Нсt х 6

- мужчины 47 минус Нсt х 6

8. Масса тела

- масса тела / нормальная масса тела х 100

Оценка: индекс Беста меньше 150 баллов- ремиссия; больше 150 – обострение; более 450 баллов - тяжелое обострение.

Внекишечные проявления ХВЗК

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при воспалительных заболеваниях кишечника. К наиболее типичным внекишечным проявлениям относятся :

- поражение суставов – полиартрит; обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. Особенностью суставного синдрома является полное его исчезновение с наступлением ремиссии, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит, причем сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных поражениях толстого кишечника;

- поражение глаз – отмечены у 1.5-3.5 % больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита, а также возможно развитие ретробульбарного неврита и коньюктивита;

- поражение кожи – узловатая эритема проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голеней. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет. Возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания), изьязвлений кожи, очагового дерматита. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

- поражение печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. Наблюдаются следующие формы поражения печени – жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным различных исследователей поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии ХВЗК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. Характерным поражением внепеченочных желчных протоков является первичный склерозирующий холангит, который встречается чаще у больных НЯК (примерно от 50 до 90%);

- поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ХВЗК;

- поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, гингивита, глоссита; возможен язвенный стоматит;

- аутоиммунный тиреоидит;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

Следует подчеркнуть, что все внекишечные проявления регрессируют после адекватного лечения. Исключение составляют: анкилозирующий спондилит и заболевания гепатобилиарной системы.

Осложнения ХВЗК

К осложнениям хронических воспалительных заболеваний кишечника относятся:

- перфорация толстой кишки

- токсическая дилатация толстой кишки

- кишечное кровотечение

- стриктуры толстой кишки

- рак толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное желудочно-кишечное нарушение, относящееся к кишечнику и сопровождающееся симптомами болей в животе и/ или нарушенной дефекацией и/ или растяжением живота.

Этиология и патогенез СРК еще недостаточно изучены.

Большое место в развитии СРК отводится в настоящее время нервно-психическим факторам. Взаимосвязь эмоциональной сферы человека и функционального состояния кишечника известна давно. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, убедительно доказывают, что пациенты, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психологические нарушения по сравнению с остальной популяцией. Такие расстройства, как депрессии, чувство тревоги, ипохондрические состояния, боязнь закрытых пространств, отмечаются у 70% лиц СРК, обратившихся за медицинской помощью. Таких больных описывают как «пожизненно беспокойных». Важную роль в развитии заболевания у больных СРК могут играть и стрессовые жизненные события (изменение социальных условий, семейного положения и т.д.)

В ряду патогенетических факторов развития СРК важная роль отводится и нарушениям двигательной функции кишечника. У пациентов с СРК обнаруживаются нарушения базальной двигательной функции кишечника, ее расстройства после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, нарушения миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника считается в настоящее время основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК.

Отдельное значение в развитии СРК занимает и характер пищевого рациона. В настоящее время в питании населения индустриально развитых стран значительно снижено содержание балластных веществ – пищевых волокон. Пищевые волокна сокращают время пассажа содержимого в нижних отделах кишечника, нормализуют внутрикишечное давление, увеличивают массу кали содержание в нем воды, экскрецию желчных кислот. Исключение или уменьшение такого широкого спектра влияний пищевых волокон на функции кишечника при малошлаковой диете вызывает расстройство координации его функции.

В развитии СРК могут иметь значение перенесенные острые кишечные инфекции («постинфекционный СРК»).

Согласно Римским критериям III, утвержденным в 2006 г., диагностическими критериями СРК являются рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

- улучшение после дефекации;

- начало связано с изменением частоты стула;

- начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

- патологическая частота стула ( <3 раз в неделю или >3 раз в день);

- патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/ водянистый стул;

- натуживание при дефекации;

- императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Эти критерии должны присутствовать в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того.

Классификация СРК

Согласно критериям III пересмотра классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы кала.В соответствии с ней выделяют 4 типа СРК:

1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций; 2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций; 3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций; 4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBSC, D или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A). Отсутствие субстрата заболевания отличает СРК от других заболеваний ЖКТ, поэтому диагноз СРК является диагнозом исключения.

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.

Особое внимание при обследовании больных следует уделять при­знакам, позволяющим достоверно исключить диагноз СРК. Такими при­знаками являются симптомы "тревоги" или "красные флаги" СРК, прямо или косвенно указывающие на возможность органического заболевания. К ним относятся:

- появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;

- отягощенный семейный анамнез по раку толстой кишки и воспалительным заболеваниям кишечника;

- лихорадка;

- примесь свежей крови в кале;

- возникновение кишечных расстройств в ночное время;

- потеря массы тела;

- анемия;

-лейкоцитоз;

- увеличение СОЭ;

- стеаторея и полифекалия;

-патологические изменения при объективном обследо­вании пациента (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Внекишечные проявления СРК:

- негастроэнтерологические симптомы (головные боли, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, неприятные ощущения в области сердца, зябкость пальцев рук и др.);

- симптомы сочетанной патологии ЖКТ;

- психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия);

Диагностика

ВЗК следует подозревать во всех случаях диареи (особенно с примесью крови), затяжного течения сепсиса и боли в животе. Бывает и атипичная клиническая картина: например, лихорадка в отсутствие кишечных симптомов, либо в сочетании с внекишечными проявлениями (артритом или поражением печени), которые предшествуют кишечным или оттесняют их на второй план.

Наиболее информативными методами диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника являются колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата и рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки при НЯК обнаруживаются следующие признаки:

- отечность слизистой оболочки;

- гиперемия;

- легкая кровоточивость;

- эрозии или язвы, покрытые фибрином, слизью, гноем.

При морфологическом исследовании обнаруживается наличие воспалительных инфильтратов только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В ранней стадии и периоде обострения язвенного колита в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы.

Эндоскопическая картина при БК следующая:

- отечность подслизистого слоя;

- отсутствие сосудистого рисунка;

- небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой» (участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои);

- стриктуры и свищи.

При гистологическом исследовании биоптата при БК выявляются саркоидоподобные гранулемы в подслизистом слое (в 30-60%), с гигантскими эпителиоидными клетками; воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами.

Важную роль в диагностике ХВЗК играет рентгенологическое исследование. При НЯК с помощью ирригоскопии выявляют:

- изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки;

-отсутствие гаустрации;

- ригидность кишки;

- равномерное сужение и укорочение кишки, кишка приобретает вид «водопроводной трубы»

Характерными рентгенологическими признаками БК являются:

- сегментарность поражения кишки;

- наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

- неровный контур кишки;

- продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

- сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».

Основа диагностики СРК – подробный анамнез и выявление характерных симптомов, физикальное и лабораторно-инструментальное исследование. Общий анализ крови и биохимические анализы – без существенных изменений, при рентгенографии (ирригоскопии) обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией- обязательный метод исследования, так как они позволяют исключить органическую патологию. Эти исследования, как правило, не выявляют каких-либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника. При гистологическом исследовании обнаруживается нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ВЗК острого течения проводят с колитами инфекционной природы, протекающими с диареей с примесью крови, к которым относят амебиаз, дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз. Для исключения этих заболеваний проводят серологические исследования для выявления возбудителя. ВЗК следует дифференцировать также с новообразованиями толстой кишки, которые можно диагностировать с помощью ирригоскопии с последующей эндоскопической биопсией.

Причиной псевдомембранозного колита служит некролитический токсин Clostridium difficile, размножающихся в кишечнике при определенных условиях. Чаще всего это заболевание возникает при лечении антибиотиками, которые, по-видимому, способствуют размножению возбудителя, угнетая нормальную микрофлору кишечника. Самый надежный дифференциально-диагностический признак- обнаружение в кале токсина Clostridium difficile. Боль в животе и примесь крови в кале (особенно у пожилых) могут быть проявлениями ишемического колита. Это заболевание бывает сложнее всего дифференцировать от ВЗК, особенно от БК. Для диагностики применяют ангиографию мезентериальных артерий.

После постановки диагноза ВЗК необходимо провести дифференциальный диагноз между НЯК и БК. Основные отличительные признаки этих заболеваний представлены в таблице 2.

Признаки	НЯК	БК
Клинические: Кровянистая диарея Опухолевидные образования в брюшной полости Перианальная локализация	В 90-100% Очень редко Не бывает	В 50% Часто В 30-50%
Сигмоскопия: Отсутствие проктита	Никогда	В 50%
Гистология: Распространение Клеточные инфильтраты Гранулемы	Слизистая Полиморфноядерные Отсутствуют	Трансмуральное Лимфоцитарные Имеют диагностическое значение
Рентгенологические: Распространение Симметрия Язвы Стриктура Свищи	Выражено Имеется Поверхностные Очень редко Никогда	Локализовано Отсутствует Глубокие Часто Часто

Таблица 2. Дифференциальная диагностика НЯК и БК.

Лечение

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Противовоспалительная терапия: препараты 5-АСК глюкокортикоиды топические кортикостероиды	Сульфасалазин, месалазин до 4 г/сут Преднизолон 40-60 мг/сут Будесонид до 9мг/сут	Легкая и средняя тяжесть, обострение Тяжелое течение Обострение средней степени и тяжелое, как альтернатива системным ГКС
Иммуносупрессоры	Азатиоприн 2 мг/кг Метотрексат Цисклоспорин А	Стероидорезистентность, тяжелое и молниеносное течение, осложнения ВЗК
Моноклональные антитела к ФНО-α	Инфликсимаб Адалимумаб	Стероидорезистентность, осложенения
Антибиотики	Ципрофлоксацин Имипинем	Лихорадка, клинические симптомы сепсиса
Коррекция анемии	Гемотрансфузии, препараты железа	Железодефицитная анемия
Хирургические методы	Резекция Стриктуропластика	Осложнения ВЗК

Лечение СРК

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Психотропные препараты	Флуоксетин (прозак) Тианептин (коаксил)	Внекишечные жалобы СРК, в том числе проявления депрессии
Слабительные препараты	Лактулоза (дюфалак) внутрь 20-60 мл/сут Макроголь (форлакс) внутрь10-20 г/сут Мукофальк 2-3 пакетика в день	СРК с преобладанием запоров
Селективный агонист 5-НТ4-рецепторов	Тегасерод внутрь 2-6 мг 2 р/сут	СРК с преобладанием запоров
Спазмолитические препараты	Бускопан 10-20 мг 3-4 р/сут Дюспаталин 200 мг 2 р/сут Дицетел 100 мг 2 р/сут Тримебутин (тримедат) 100 мг 3 р/сут	СРК с преобладанием боли в животе
Противодиарейные средства	Лоперамид (имодиум) в среднем 4 мг/сут Смекта 1 пакетик 3 р/сут	СРК с преобладанием диареи
Пробиотики	Бифиформ 1-2 капс. 2р/сут Линекс 1-2 капс. 3р/сут	СРК с преобладанием диареи