28

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«СОГЛАСОВАНО» Заместитель Председателя Ученого Медицинского Совета Департамента здравоохранения Л.Г.Костомарова

«УТВЕРЖДАЮ» Первый заместитель Руководителя Департамента здравоохранения Н.Ф.Плавунов

Формулировка клинического диагноза

в соответствии с требованиями

МКБ -10

Методические рекомендации №

для врачей амбулаторно-поликлинических государственных учреждений здравоохранения

города Москвы

Часть I

Главный внештатный специалист патологоанатом

Департамента здравоохранения г. Москвы

профессор О.В.Зайратьянц

Москва

2011

Учреждение разработчик: Московский городской центр патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 14 им. В.Г.Короленко

Составитель: главный внештатный специалист патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы, д.М.Н., профессор о.В.Зайратьянц

Рецензент: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Л.В.Кактурский

Методические рекомендации предназначены для врачей амбулаторно-поликлинических государственных учреждений здравоохранения города Москвы, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации

© Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2011

Введение

В методических рекомендациях для врачей амбулаторно-поликлинических государственных учреждений здравоохранения города Москвы представлены основные правила формулировки клинических диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти и кодирования (шифровки) причин смерти в соответствии требованиями МКБ-10, нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития России. Более подробная информация представлена в справочнике «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» (О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, 2-е изд., перераб. и дополн., Москва: «Медицинское информационное агентство», 2011).

Правила формулировки диагнозов основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время – десятого пересмотра (МКБ-10). МКБ-10 была принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1989 г. и введена в действие на территории РФ с 01.01.1998 г. приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». МКБ-10 ежегодно обновляется комитетом экспертов ВОЗ (WHO ICD-10 Update Reference Committee) на сайте http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 г. №782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» введены в практику новые учетные формы № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти», № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти». Рекомендации по порядку их заполнения и выдачи изложены в письмах Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 г. № 14-6/10/2-178 и от 26.04.2011 г. № 14-9/10/2-4150. Департаментом здравоохранения г. Москвы разработана «Инструкция по правилам заполнения, выдачи, учета и хранения медицинского свидетельства о смерти» (приложение к приказу Департамента от 13.04.2009 г. № 379 «Об утверждении Инструкции по правилам заполнения, выдачи, учета и хранения медицинских свидетельств о смерти»).

Диагноз – одна из основ управления качеством медицинских услуг. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы медицинских организаций, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования диагнозов, выполнения требований к оформлению медицинских свидетельств о смерти.

Диагноз является результатом и показателем работы врача, документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности. Хотя вышесказанное касается оформления всей медицинской документации, но исключительное значение имеет именно диагноз как интегральный показатель клинического мышления врача.

Дефекты формулировки или кодирования клинического диагноза – показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики.