Междисциплинарные клинические (ситуационные) задания

Пациентка 32 лет, проводник, обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией в ухо, высокую температуру.

Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры тела до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, боль в горле несколько уменьшилась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева значительно усилилась, не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Возникла длительная ноющего характера боль в области сердца, сердцебиение. Госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия ротоглотки».

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,0ºС, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, так как пациентка не может широко открыть рот. Отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов слева. Пульс 100 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Граница относительной тупости сердца смещена влево до среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. ЧДД 20 в мин. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируются.

При фарингоскопии выявлен односторонний отек и выбухание, гиперемия слизистой оболочки глотки и миндалины слева.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Предположите причину патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Составьте план обследования. Определите тактику дальнейшего ведения пациентки.

Пациентка 16 лет за­бо­ле­ла 10 дней на­зад: поя­ви­лись ло­мо­та в те­ле, за­ло­жен­ность но­са, «пер­ше­ние» в гор­ле, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 38,5С. Че­рез 6 дней уве­ли­чи­лись лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной группы с пра­вой сто­ро­ны, поя­ви­лись бо­ли в об­лас­ти шеи при по­вороте го­ло­вы, при­пух­лость в об­лас­ти шеи спра­ва. Вы­зван­ный на дом врач по­ста­вил ди­аг­ноз «эпи­де­ми­че­ский па­ро­тит», на­зна­чил по­ли­ви­та­ми­ны, су­хое те­п­ло на об­ласть шеи. Че­рез 4 дня со­стоя­ние ухуд­ши­лось – бо­ль в гор­ле уси­ли­лась, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39,2С. По­втор­но вы­зван врач по­ли­кли­ни­ки. Пациентка госпитализирована с ди­аг­но­зом «лим­фа­де­нит не­яс­ной этио­ло­гии».

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Лицо одутловатое. Носовое дыхание затруднено. Кожные покровы блед­ные, сы­пи нет. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, мин­да­ли­ны ги­пер­тро­фи­ро­ва­ны до III сте­пе­ни, в лакунах белые, лег­ко сни­маю­щие­ся на­ло­же­ния. Лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной груп­пы увеличены, больше справа, до 3,01,5 см, умеренно болезненны. Увеличены под­мы­шеч­ные (до 1,5 см), па­хо­вые (до 1,0 см) лим­фа­ти­че­ские уз­лы. ЧСС 100 в 1 ми­ну­ту, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, тахикардия. Пе­чень пальпируется на 2 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги, паль­пи­ру­ет­ся ниж­ний по­люс се­ле­зен­ки. Мо­ча тем­ная.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

2. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5. Какова тактика ведения пациент в периоде реконвалесценции?

Пациент 61 года, поступил в стационар с жалобами на постоянные боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью.

Считает себя больным в течение 4-х дней. Болезнь началась с повышения температуры тела до 37,9ºС, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако, в течение последних 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: кожные покровы и слизистые бледные. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации справа в нижнем квадранте. Сигмовидная кишка инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3 см, плотная. Стул каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

4. Составьте план обследования пациента.

5. Наиболее верная тактика лечения в данном случае.

Пациент 40 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, тошноту, боли в животе и поясничной области. Заболел 4 дня тому назад остро: появилась головная боль, озноб, боли в мышцах, температура повысилась до 39,4^˚С. Был поставлен диагноз гриппа. Лечился циклофероном, но состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. На 4 сутки температура снизилась до 37,6^˚С, но состояние ухудшилось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил пациента в стационар.

Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил на даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите обнаруживал мышиный помет.

Состояние при поступлении тяжелое. Пациент в сознании, но заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксиллярных областях грудной клетки небольшое количество петехий, расположенных полосками. В легких дыхание везикулярное. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под реберного края на 2см. В течение 6 часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна.

Вопросы: