Грудь
Грудь состоит из поверхностных слоев, грудной клетки и грудной полости с расположенными в ней органами.
Верхняя граница груди проходит по яремной вырезке, ключице до акромиально-ключичного сочленения. Отсюда назад до остистого отростка 7 шейного позвонка.
От верхней конечности ее отделяет линия, идущая от ключицы по дельтовидно-грудной борозде и дальше вдоль заднего края дельтовидной мышцы.
Нижняя граница направляется от мечеподобного отростка по краю реберной дуги до 10 ребра, через концы 11-12 ребер, по нижнему краю 12 ребра до остистого отростка 12 грудного позвонка.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводят ряд условных линий:
Linea mediana anterior – проходит вдоль середины грудины.
Linea sternalis – по краю грудины.
Linea parasternalis – проходит посередине между грудинной и среднеключичной.
Linea medioclavicularis – проходит через середину ключицы.
Linea axillaris anterior.
Linea axillaris media.
Linea axilaris posterior – проводятся по боковой поверхности груди о передней, задней стеной и середины подключичной впадины.
Linea scapularis – проходит через нижний угол лопатки.
Linea paravertebralis – По середине между лопаточной и позвоночной линиями.
Linea vertebralis – по поперечным отросткам позвонков.
Linea mediana posterior – проходит через остистые отростки позвонков.
Грудь делят на области:
Передняя верхняя область – соответствует большой грудной мышце. В ней выделяют подключичную область и область молочной железы.
Передняя нижняя область – от нижнего края большой грудной мышцы до реберной дуги.
Область грудины – соответствует границам грудины.
Лопаточная область.
Подлопаточная область.
Область позвоночника.
Подключичная область, regio infraclavicularis, ограничена: сверху – ключицей, снизу – 3 ребро, медиально – linea sternalis, латерально – передний край m. deltoideus.
Кожа тонкая, подвижная. В подключичной клетчатке проходят: nn. supraclaviculares, rr. cutanei anteriores et rr. cutanei laterals из межреберных нервов. Глубже расположена поверхностная фасция и заключенный в ее фасциальный футляр m. platysma. Под поверхностной фасцией находится собственная фасция груди, fascia pectoralis. Она образует фасциальный футляр для лежащего под ней m. pectoralis major.
Между передним краем дельтовидной мышцы и верхне-наружным краем большой грудной проходит sulcus deltoideopectoralis, в которой залегает v. cephalica, которая пронизая fascia clavipectorale, вливается в v. axilaris, a sulcus deltoideopectoralis переходит в trigonum deltoideopectoralis или подключичную ямку, ямку Моренгейма.
Между глубоким листком fascia pectoralis и расположенной глубже fascia clavipectorale находится поверхностное субпекторальное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой проходят ветви a. thoracoacromialis, nn. pectoralis medialis et lateralis и лимфатические узлы Роттера, nodi axillares interpectorales.
Fascia clavipectorale натянута между клювовидным отростком лопатки, ключицей и 3-5 ребрами. Она образует влагалище для m. pectoralis minor, m. subclavius, a. et v. axillaries и plexus brachialis.
Между задней поверхностью m. pectoralis minor и грудной стенкой расположено глубокое субпекторальное пространство, где проходит подключичный сосудисто-нервный пучок, a. et v. thoracica lateralis, n. thoracicus longus и лимфатические узлы.
Поверхностное и глубокое субпекторальные пространства сообщаются по клетчатке, окружающей сосудисто-нервный пучок с подключичной впадиной и клетчаткой бокового треугольника шеи, с поддельтовидным клетчатым пространством. Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом, проходящим вдоль нижнего края большой грудной мышцы.
В этой области принято рассматривать 2 треугольника:
Trigonum clavipectorale – между ключицей и верхним краем m. pectoralis minor.
Trigonum pectorale – соответствует m. pectoralis minor.
В треугольниках располагается сосудисто-нервный пучок – a. et v. axillaris и plexus brachialis, которые проникают сюда из боковой области шеи, проходя между ключицей и 1 ребром и направляются в подмышечную впадину.
В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и впереди от a. axillaris располагается v. axillaris. Она прилегает непосредственно к fascia clavipectorale и сращена с ней, что при повреждении может вызвать воздушную эмболию – частое и грозное осложнение переломов ключицы.
V. axillaris сопровождает группа подключичных лимфатических узлов, которые удаляют при мастэктомии.
Непосредственным продолжением v. axillaries является v. subclavia.
Хирургическая анатомия подключичной вены представляет интерес в связи с частым ее пунктированием и катетеризацией с целью введения лекарственных препаратов, изменением центрального венозного давления, длительных манипуляциях в полости сердца.
Границей между v. axillaris и subclavia служит наружный край 1 ребра. Вена ложится на верхнюю поверхность 1 ребра, располагается в предлестничном промежутке, подходит к задней поверхности грудинно-ключичного сочленения, где соединяясь с внутренней яремной веной образует плечеголовную вену, v. brachiocephalica.
Подключичная вена косом направлении снизу верх и снаружи внутрь. Оно не меняется при деятельности верхней конечности, так как вена тесно связана с окружающим тканями.
В результате сращения влагалища подключичной вены с надкостницей ключицы и 1 ребра и с fascia clavipectorale просвет ее остается постоянным даже при резком уменьшении объема циркулирующей крови, когда все другие периферические вены спадаются.
Подключичную вену можно разделить на 3 отдела. Первый располагается в trigonum clavipectorale, второй позади ключицы, третий в предлестничном пространстве.
Позадиключичный отдел v. subclavia располагается на 1 ребре, которое отделяет вену от купола плевры. Здесь она лежит позади ключицы, спереди от передней лестничной мышцы, которая отделяет вену от одноименной артерии, выше и кзади от которой располагается плечевое сплетение. Затем подключичная вена проходит в предлестничном промежутке над куполом плевры, прикрывая собой одноименную артерию.
В ее верхнюю стенку впадают: v. cephalica, v. suprascapularis, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v. vertebralis, грудной или яремный лимфатический протоки.
При необходимости проведения длительной инфузионной терапии (кровопотеря, перитонит, обширные ожоги, черепно-мозговая травма), когда отсутствуют (спадаются) крупные поверхностные вены, производят пункцию и катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру.
Пункцию подключичной вены можно производить под и надключичными доступами. При подключичном доступе наиболее удобной является пункция вены по методу Абаниака – на 1 см ниже границы средней и внутренней трети ключицы. При пункцией над ключицей ориентиром служит угол, образованный верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят в точку Иоффе, что выше вершины угла.
Более обоснована и безопасна пункция правой вены снизу ключицы, так как:
В верхнюю стенку v. subclavia впадают крупные вены, грудной или яремный лимфатический протоки;
Выше ключицы вена находится близко к куполу плевры, повреждение которой вызывает пневмоторакс, ниже ключицы вена отделена от плевры 1 ребром.
В медиальной части подключичного пространства вена прикрывает одноименную артерию, защищает ее.
Наиболее частая катетеризация подключичной вены объясняется ее анатомо-физиологическими особенностями:
Подключичная вена отличается постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами;
Имеет значительный просвет (12-25 мм у взрослых);
Тесная связь венозной стенки с фасциально-мышечными образованиями делает ее относительно неподвижной и препятствует спадению даже при резкой гиповолемии (снижении объема крови);
Высокая скорость кровотока в вене является фактором препятствующим тромбообразованию.
Сдавление подключичной вены в реберно-ключичном промежутке при физической нагрузке у спортсменов вызывает гипертрофию стенки клапана подключичной вены и приводит к тромбозу подключичной вены, вызывая синдром Педжета-Шреттера. Он проявляется прогрессирующим отеком конечностей, возникают сильные боли и цианоз, нарушается кровообращение в конечности.
В подключичной вене в области прохождения ее между ключицей и 1 ребром расположен терминальный клапан. Травма (травма створоя) приводит к его утолщению и нарушению функционального состояния. Баллонная дилатация вызывает разрушение утолщенных стенок и улучшает центральный кровоток по вене. Таким образом болезнь Педжета-Шреттера устраняется методом эндоваскулярной хирургии (тромболитичекая терапия + баллонная дилатация и катетерная аспирационная тромбэктомия).
В trigonum clavipectorale от a. axilaris отходит a. thoracica suprema, которая кровоснабжает 1 и 2 межреберные промежутки и a. thoracoacromialis, которая пронизывает fascia clavipectorale и у внутреннего края m. pectoralis minor делится на rr. pectorales – к большой и малой грудным мышцам, r. acromialis – кровоснабжает артериально-ключичный сустав и участвует в образовании rete acromiale и r. deltoideus к дельтовидной и большой грудным мышцам.
В trigonum pectorale ниже и медиальнее расположена v. axillaries.
Плечевое сплетение на этом уровне делится на 3 пучка. Fasciculus lateralis лежит латерально и выше артерии, fasciculus posterior – позади артерии, fasciculus medialis – медиально, ниже артерии и позади v. axillaris.
Плечевое сплетение, plexus brachialis образовано передними ветвями четырех нижних шейных (С5 - С8) и Th1. Соединение их происходит следующим образом: С5 соединяется с C6, образуя верхний первичный ствол, truncus superior. C8 соединяется с Th1, образуя нижний первичный ствол, truncus inferior. С7, располагается между ними, образуя средний первичный ствол, truncus medius. Три первичных ствола составляют надключичную часть плечевого сплетения.
Каждый из нервных стволов делится на две ветви: переднюю и заднюю. За счет этих ветвей на уровне нижнего края ключицы или в пределах trig. clavipectorale формируются вторичные стволы плечевого сплетения. Формирования их по К.А.Григоровичу происходит следующим образом: задние ветви соединяются в один общий ствол - вторичный задний, fasciculus posterior. Передняя ветвь верхнего первичного ствола соединяется с передней ветвью среднего первичного ствола, образуя вторичный латеральный ствол, fasciculus lateralis. Передняя ветвь нижнего первичного ствола остается независимой, формируя вторичный медиальный ствол, fasciculus medialis.
Fasciculus posterior продолжается в n. radialis. Медиальный и латеральный стволы делятся на две ветви. Обе средние ветви, образовавшиеся от этого деления соединяются под прямым углом в n. medianus.
Наружная ветвь fasciculus lateralis дает n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь fasciculus medialisr дает начало n. ulnaris и двум кожным нервам руки - n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrachii medialis.
Повреждения плечевого сплетения часто встречаются в акушерской практике в случае тракции плода за головку, руку или ногу при большой массе тела (более 4000) или при патологическом положении плода.
У взрослых повреждения плечевого сплетения может возникнуть в результате травмы, воспалительных состояниях, при вправлении вывиха плеча.
В зависимости от условия повреждения различают паралич Дюшенна-Эфба (верхний тип) – повреждение 5,6,7 шейных спинномозговых нервов или стволов плечевого сплетения и паралич Джерин-Клюмпке (нижний тип) – повреждение 8 шейного и 1 грудного корешков спинномозговых нервов или образуемого ими нижнего ствола.
При параличе Дюшенна-Эфба выпадает в основном функция m. deltoideus, m. biceps brachii и m. brachialis, т.е. поражены n. axillaris, n. musculocutaneus и частично n. radialis. Больной не может отвести и поднять плечо, согнуть руку в плечевом суставе.
При параличе Джерин-Клюмпке возникают явления паралича, нарушения чувствительности, зрачковые расстройства. Выпадает функция и атрофируются мелкие мышцы кисти (мышцы большого пальца и мизинца, межкостные и червеобразные мышцы. Нарушается чувствительность на кисти (___________________), внутренней поверхности предплечья и плеча (n. cutaneus brachii medialis et n. cutaneus antebrachii medialis).
В области глаза на соответствующей стороне отмечается синдром Колда Бернара-Горьера: сужение зрачка и глазной щели и энофтальм.
От артерии axillaris в trigonum pectorale отходит a. thoracica lateralis, которая сопровождает n. thoracicus longus. Спереди артерию пересекают nn. intercostobrachiales. Артерия опускается по передней поверхности m. serratus anterior кровоснабжает ее и отдает ветви к молочной железе.
В trigonum pectorale возможна компрессия сосудисто-нервного пучка. Возникает синдром малой грудной мышцы – синдром Райта. Он обусловлен мышечно-тоническими нейродистрофичными нарушениями в этой мышце и сдавлением проходящего под ней сосудисто-нервного пучка. Сосудисто-нервный пучок придавливается позади малой грудной мышцы под клювовидным отростком и головке плечевой кости. Компрессия этих образований может быть вызвана сильным отведением руки (иммобилизации при переломе плечевой кости, сон с закинутой за голову рукой). Больные жалуются на боли в области данной мышцы при поднимании и отведении руки, при запрокидывании ее за затылок, парастезии, слабость мышц руки, побледнение, отек кисти, ослабление пульса на лучевой артерии.
Подмышечные сосуды и плечевое сплетение окружены клетчаткой и находятся в фасциальном футляре, образованном fascia clavipectorale. Клетчатка trigonum clavipectorale по ходу нервно-сосудистого пучка вверху сообщается с глубокой клетчаткой надгрудинного клетчатого пространства и предлестничной щелью, внизу с клетчаткой подмышечной впадины, а по ходу ветвей a. axillaris и нервов плечевого сплетения с субпекторальным клетчатым пространством.
Область молочной железы. Границы:
Вверху – 3 ребро.
Книзу – 7 ребро.
Медиально – linea parasternalis.
Латерально – linea axillaris anterior.
Железа окружена поверхностной фасцией, которая образует для нее капсулу. От капсулы внутрь железы между дольками отходят фасциальные перегородки. Соединительнотканными тяжами капсула связана с кожей, а вверху прикрепляется к ключице. Снижение эластичности, растяжение тканей вызывает мастоптоз, часто вынуждает женщин делать пластические операции.
В области молочной железы различают три слоя жировой клетчатки. Первый слой расположен между кожей и поверхностной фасцией (капсулой железы). Второй – внутри капсулы между дольками железы, третий – между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасцией груди.
Glandula mammaria состоит из 15-20 радиально расположенных долек. Каждая доля имеет проток, ductus lactiferus, который у основания соска расширяется в sinus lactiferus и, сливаясь с соседним, или самостоятельно открывается на соске отверстием, porus lactiferus.
В среднем участке железы располагается пигментированный околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. У молодых женщин он соответствует 5 ребру. В области околососкового кружка возвышаются бугорки Монтгомери на вершине которых открываются выводные протоки околососковых желез, которые появляются в конце беременности и существуют в течении периода лактации. Между молочными железами располагается пазуха, sinus mammarium.
Позади капсулы железы находится слой рыхлой клетчатки. Глубже располагается собственная фасция груди, m. pectoralis minor и m. serratus anterior.
Кровоснабжение железы осуществляется за счет:
rr. mammarii от rr. perforantes a. thoracica interna.
rr. mammarii lateralis из a. thoracica lateralis.
rr. perforantes из aa. Intercostales.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам.
Лимфа от молочной железы оттекает в нескольких направлениях, имеющих важное практическое значение вследствие возможности распространения по этим путям метастазов при раке молочной железы.
Основным направлением оттока лимфы из молочной железы является подключичный порт, начинающийся 2-4 лимфатическими сосудами, идущими дальше в виде магистрального сосуда по краю большой грудной мышцы и ступает в nodi lymphatici pectorals, узлы Соргиуса, расположенные вдоль a. thoracica lateralis на уровне 2-4 ребра. Эти узлы чаще всего являются очагами метастазирования. Затем лимфа поступает в подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares centrals, а от центральных в nodi lymphatici axillares apicales, расположенные вокруг v. axillaries. От них в нижние глубокие узлы шеи или в подключичный ствол. Клиническое значение имеет лимфатический узел Труазье, который пальпируется при метастазах над ключицей у наружного края кивательной мышцы.
От задних отделов железы лимфатические сосуды транспекторальным путем направляются вверх, прободают m. pectoralis major и fascia clavipectoralis и впадают в nodi lymphatici axillares apicales или в глубокие шейные (надключичные) узлы.
Наряду с этим важное значение имеет «грудной» или «стернальный» путь. От медиальных отделов молочной железы через m. pectoralis major в межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici parasternalis, лежащих по ходу грудных внутренних сосудов.
От окологрудных узлов лимфа оттекает в левый подключичный ствол и дугу грудного протока, справа в правый подключичный или в правый яремный ствол, правый лимфатический проток или передние медиастинальные узлы, расположенные по ходу верхней полой вены и правой плечеголовной.
Передние медиастинальные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinalis anterioris имеют связь с трахеальными, трахеобронхиальными, бронхопульмональными и легочными сосудами. Поэтому есть возможность возникновения метастазов в легких.
По межреберным лимфатическим сосудам окологрудинные лимфатические узлы анастомозируют с nodi lymphatici intercostales posteriores и mediastinales posteriores. Потому возможны метастазы в тела позвонков.
Лимфатические сосуды обеих грудных желез соединяются между собой как через кожную лимфатическую сеть, так и через анастомозы окологрудинных лимфатических узлов обеих сторон.
Метастазы из окологрудинных лимфатических узлов могут распространятся по ходу a. epigastrica superior et inferior в предбрюшинную клетчатку к паовым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники, а по ходу lig. teres hepatis к печени.
Иннервируют железу:
rr. mammarii laterales от n. cutanei lateralis от 2-7 межреберных нервов.
rr. mammarii mediales от n. cutanei anterioris в 3-5 межреберных нервов.
nn. Supraclavicularis/
Основная функция молочной железы – синтез и секреция молока. Стиоение и функции молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации. Эти изменения осуществляются функцией эндокринных органов.
Среди пороков развития молочных желез следует отметить увеличение количества сосков (полителия) или молочных желез (полимастия). При потере упругости тканей может наступить мастоптоз – опущение молочных желез. Молодым женщинам в этих случаях рекомендуют пластические операции с косметической целью.
Увеличение молочных желез у мужчин, гинекомастия не составляет опасности для здоровья и удаляется по косметическим соображениям.
Воспаления молочной железы, матки, чаще встречаются у кормящих грудью женщин в послеродовом периоде. Заболевание связано с проникновением в железу из ссадин и тещин соска, из гнойных очагов на ее поверхности, через молочные ходы, а также гематогенным и лимфатическим путем.
По локализации различают поверхностные процессы, антеромаммарные, расположенные в первом слое клетчатки, абсцессы или флегмоны в толще железы – интрамаммарные и ретромаммарные, расположенные позади молочной железы.
Операцию проводят под общим обезболиванием. Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом Агнерера.
Среди доброкачественных опухолей довольно часто в молочной железе встречаются фиброаденомы. Они представляют собой медленно растущие округлые узлы плотной или эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью, хорошо ограниченные от окружающих тканей.
Фиброаденомы являются предраковыми заболеваниями и подлежат удалению.
Основным методом лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия.
Под собственной фасцией груди располагаются мышцы mm. pectoralis major et minor покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior – сбоку, m. latissimus dorsi – сзади и сбоку, а m. obliqus abdominis externus берет начало от боковой поверхностной грудной клетчатки. Эти мышцы покрывают ребра и межреберные промежутки.
Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическим сосудами и нервами.
Наружные межреберные мышцы заполняют пространство на протяжении от головок ребер до их хрящевой части, их продолжением служит membranna intercostalis externa, имеющая вид блестящих апоневротичеких пластинок. Направление мышц сверху вниз и сзади наперед.
Внутренние межреберные мышцы, mm. intercostals interni, выполняют межреберные промежутки от латерального края грудины до реберных углов. Направление мышечных волокон – снизу вверх и сзади наперед. Продолжением мышечных волокон служит membrane intercostalis interna.
Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается межреберная щель, ограниченная сверху реберной бороздой. Щель заполнена жировой клетчаткой, в которой проходит межреберный сосудисто-нервный пучок. Элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: сверху располагается вена, снизу – нерв, а артерия лежит между ними.
Грудную клетку кровоснабжают aa. intercostales posteriores от грудной аорты и передние межреберные артерии, aa. intercostales anteriores, от a. thoracica interna. Первые два межреберные промежутки кровоснабжаются от a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis и a. tharacica suprema, ветвь a. axilaris.
Задних межреберных артерий 10 пар. Девять идут в межреберные промежутки, а 10-я – a. subcostalis – под12 ребро.
Правые межреберные артерии длиннее левых. Они проходят вепреди от тел позвонков позади пищевода, грудного протока, непарной вены и позади truncus sympaticus. Левые позади полунепарной вены и симпатического ствола.
У головки ребра каждая артерия делится на 2 ветви: r. dorsalis и r. anterior. R. dorsalis отдает r. spinalis, которая проникает через межпозвоночное отвнрстие и кровоснабжает спиной мозг и его оболочки, (среди них необходимо отметить артерию Адамекевича, расположенную на уровне 9-10 грудных позвонков, соновной ситочник питания спинного мозга), rr. cutanei mediales et laterals к коже и мышцам спины.
Передняя ветвь или задняя ложится на внутреннюю поверхность m. intercostalis externus, прикрытый fascia endothoracica., подплевральной клетчаткой и пареитальной плеврой. Между головкой и углом ребра артерия лежит ниже своего ребра и может повреждаться при пункции плевральной полости.
От угла ребра до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, защищены ребром. Поэтому пункцию желательно делать в промежутке между лопаткой и средней подмышечной линией.
На уровне угла ребра артерия ложится в sulcus costae, заходит в щель между межреберными мышцами и в области средней подмышечной линии анастомозирует с передними межреберными артериями, отходящими от a. thoracica interna. Таким образом, в межреберном промежутке образуется артериальное кольцо, в котором участвуют две системы – грудная аорта и подмышечная артерия. Кольцо имеется только в верхних 6 межреберных промежутках. В 5 нижних идут только задние межреберные ветви и своими концами уходят в мышцы передней стенки живота, проходя между внутренней косой и поперечной мышцами.
Передние межреберные артерии отходят от внутренней грудной артерии.
A. thoracica interna берет начало от нижней полуокружности подключичной артерии в trigonum scalenovertebrale. Проходит позади v. subclavia и направляется вниз. Через apertura thoracis superior входит в грудную полость и спускается параллельно краю грудины, отступив от него на 1-2 см. проходит позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц. До 2 реберного хряща располагается между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже – впереди фасции, т.е. изнутри покрыта fascia endothoracica, предплевральной клетчаткой и париетальной плеврой, а ниже 3 ребра и m. transversus thoracis. Вблизи диафрагмы на уровне 7 ребра делится на 2 конечные ветви – a. musculophrenica и a. epigastrica superior. A. musculophrenica проходит вдоль линии прикрепления реберной части диафрагмы. Отдает 5 нижних межреберных артерий к мышцам межреберных промежутков. Кровоснабжает диафрагму и мышцы живота.
A. epigastrica superior прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, располагаясь на задней поверхности мышцы и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica inferior, от a. iliaca externa.
На всем протяжении от внутренней грудной артерии отходят многочисленные ветви:
rr. mediastinales – к плевре и клетчатке верхнего и переднего средостения.
rr. thymici – к вилочковой железе.
rr. bronchiales – к тахее и бронхам.
rr. perforantes – проходят в верхних 5-6 межреберных промежутках, отдают rr. mammarii к молочной железе и кровоснабжают большую грудную мышцу и клетку груди.
rr. sternales – к грудине.
rr. intercostals – 6 верхних, по две в каждый межреберный промежуток, изкоторых одна идет по верхнему краю ребра, а другая – по нижнему. Анастомозируют с задними межреберными артериями.
a. pericardiacophrenica, начинается на уровне 1 ребра, сопровождает nervus phrenicus. Проходит по латеральной поверхности перикарда, посылает ветви к околосердечной сумке, анастомозирует с ветвями перикарда и миокарда.
В этой связи для реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца применялась операция Фиески, перевязка внутренней грудной артерии во втором межреберном промежутке. В последнее время вместо операции Фиески выполняют маммарно-коронарный анастомоз, подшивают внутреннюю грудную артерию к венечной артерии.
Венозный отток от грудной клетки осуществляется за счет:
v. thoracica interna, собирает кровь от передних межреберных вен. Вливается в v. brachiocphalica.
v. ayzgos - от задних правых межреберных вен. Вливается в верхнюю полую вену.
v. hemiazygos – собирает кровь от левых межреберных вен. Вливается в v. azygos.
v. hemiazygos accessoria – собирает кровь от левых межреберных вен. Вливается в v. azygos.
Лимфатические сосуды в межреберных промежутках следуют вдоль сосудисто-нервного пучка. От передней полуокружности грудной клетки отток лимфы осуществляется в окологрудинные лимфатические узлы, лежащие по ходу внутренних грудных сосудов. Оттуда в левый и правый подключичный ствол. От задней полуокружности грудной клетки в задние межреберные, расположенные в межреберных промежутках между шейкой и головкой ребра, а оттуда в грудной проток.
Межреберные нервы проходят вне реберной борозды, поэтому пункцию плевральной полости проводят по верхнему карюю ребра.
Выйдя их межпозвоночных отверстий каждый грудной спинномозговой нерв отдает:
r. meningeus – к оболочкам спинного мозга;
r. communicans albus – преганглионарные ветви, идущие к узлам симпатического ствола;
r. dorsalis грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, которые иннервируют мышцы и кожу спины;
r. venralis грудных нервов называют межреберными. Каждый межреберный нерв, достигнув реберного угла, проникает между наружной и внутренней межреберными мышцами.
Верхние 6 межреберных нервов доходят до грудины под названием rr. cutanei anteriores, иннервируя кожу передней грудной стенки. 5 нижних и подреберный продолжаются в переднюю стенку живота, сопровождают одноименные артерии, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы и иннервируют мышцы и кожу передней стенки живота, париетальную плевру и брюшину.
На протяжении от межпозвоночного отверстия до реберного угла нерв покрыт тонкой внутригрудинной фасцией, подплевральной клетчаткой и плеврой, что обусловливает иррадиацию болей при плевритах. Появляются боли в животе и напряжены мышцы передней брюшной стенки.
Грудная полость – cavum thoracis, представляет собой пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков внутренней поверхностью грудной клетки, а снизу диафрагмой и выстлана изнутри внутригрудной фасцией.
В грудной полости расположены два плевральных мешка и средостение.
Наружный, париетальный листок плеврального мешка выстилает грудную клетку изнутри и непосредственно прилегает к внутренней фасции. В пристеночной или париетальной плевре различают 3 части: реберную, pleura costalis, диафрагмальную, pleura diaphragmatica и pleura mediastinalis.
В районе корня легкого париетальная медиастинальная плевра переходит в висцеральную плевру, которая плотно срастается с тканью легкого, покрывая его со всех сторон.
Между париетальным и висцеральным листками плевры имеется полость, cavum pleurae. Эта микроскопическая щель заполнена серозной жидкостью (20 мл), которая необходима для скольжения плевральных листков при акте дыхания. Таким образом, в норме плевральная полость не существует. Но при спадении легкого, при воспалительных процессах емкость ее увеличивается и может достигать больших размеров.
Верхняя часть плеврального мешка, выстоящая из грудной полости в область шеи и покрывающая верхушку легкого, называется куполом плевры. Он выступает спереди на 2-3 см выше ключицы, а сзади достигает головки и шейки 1 ребра (7 шейный позвонок).
Синтопия купола плевры:
Сзади – a. vertebralis, ganglion cervicale inferior и ductus thoracicus, слева головка и шейка 1 ребра и m. longus colli, покрытая предпозвоночной фасцией, к которой купол фиксирован lig. transversopleurale (от поперечного отростка 7 шейного позвонка к куполу) и lig. costopleurale (от шейки 1 ребра к задней части купола), пересекают при мобилизации верхней доли легкого.
Снаружи и спереди – mm. scaleni.
Снаружи – плечевое сплетение.
Изнутри справа – truncus brachiocephalicus.
Изнутри слева – a. carotis communis sinistra.
Спереди и сверху – a. subclavia.
Спереди – v. subclavia.
Сзади и медиально – трахея и пищевод.
Реберная плевра непосредственно прилежит к внутригрудной фасции и отделена от нее слоем неодинаково выраженной жировой подплевральной клетчатки.
В заднем отделе по бокам от позвоночника она наиболее развита и легко отслаивается вместе с плевральным мешком при необходимости доступа к органам заднего средостения, для вскрытия задних медиастинитов.
В переднем отделе предплевральная клетчатка истончена и отделить реберную плевру от внутригрудной фасции почти невозможно.
Медиастинальная плевра в передненижнем отделе прилегает к перикарду, с которым связана слабо выраженной клетчаткой и в которой проходит диафрагмальный нерв вместе с a. и v. pericardiacophrenicae.
Линия перехода правой и левой реберной плевры в медиастинальную или передняя граница плевры проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом: передняя граница справа – от малой надключичной ямки вниз и медиально к правому грудинно-ключичному сплетению, позади рукоятки и тела грудины и на уровне прикрепления хряща 2 ребра к грудине заходит за срединную линию на противоположную сторону, сближаясь с передней границей левой плевры на уровне 3-4 реберных хрящей. Отсюда направляется вниз к мету прикрепления 6 ребра к грудине, отклоняется вниз и латерально, переходя в нижнюю границу.
Передняя граница слева начинается от левой малой надключичной ямки, направляется вниз и медиально, клеевому грудинно-ключичному сочленению, проходит позади левого края грудины до прикрепления хряща 4 ребра. Огибает сердце, отклоняясь вниз и латерально, направляется к середине хряща 6 ребра, где переходит в нижнюю границу.
Между передними границами плевр имеются треугольной формы промежутки – в области яремной вырезки и за рукояткой грудины, выше 3 ребра, расположено верхнее межплевральное поле, area interpleuralis superior или вилочковое поле. У новорожденных или детей здесь расположена вилочковая железа, а у взрослых – жировая ткань и лимфатические узлы.
Вниз от 4 ребра, благодаря incisura cardiaca образуется нижнее межплевральное поле, area interpleuralis inferior или треугольник безопасности Войнича – Сеногиенцкого. Сбоку ограничен переходными складками пристеночных плевр, снизу – диафрагмой. В этом пространстве находится свободный от плевры передний отдел перикарда и поэтому используется как внеплевральный доступ к сердцу, при пункциях перикарда.
Нижняя граница плевр – это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную:
По linea parasternalis – 6 ребро
По lina medioclavcularis – 7 ребро
По linea axillaris anterior – 8 ребро
По linea axillaries media – 9-10 ребро
По linea axillaries posterior – 10 ребро
По linea scapularis – 11 ребро
По linea paravertebralis – 12 ребро
При максимально глубоком вдохе легкие занимают полностью всю плевральную полость. При умеренном, ограниченном вдохе или выдохе края легких не достигают дна мест перехода одних пристеночных листков плевры в другие и эти отделы плевральных мешков называют плевральными синусами. Это часть плевральной полости в области перехода одной пристеночной плевры в другую.
Различают парные реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales. Они находятся между передними концами реберной плевры , покрывая сердечную сумку (перикард), образует дубликатуры, края которых ограничивают area interplevrica superior et inerior. Во время операции после продольной стернотомии при внеплевральном доступе к перикарду, сердцу и крупным сосудам эти плевральные поля могут быть искусственно расширены для лучшего доступа. При внеплевральном доступе сохраняется герметичность плевральных полостей, что позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких.
Наиболее глубоким парным синусом считается реберно-дифарагмальный, recessus costodiaphragmaticus, ограниченный нижними краями реберной и диафрагмальной плевры. По средней подмышечной линии он имеет протяженность от 7 до 10 ребра. Реберно-диафрагмальный синус не заполняется легочной тканью даже при глубоком вдохе. Он является местом скопления экссудата и крови поэтому используется для пункции плевры.
Ниже реберно-диафрагмального синуса между диафрагмой и грудной стенкой имеется, описанная А.В. Мельниковым, преддиафрагмальное пространство, заполненное подплевральной клетчаткой. Наличие клетчатки в этом пространстве дает возможность отслоить плевру от диафрагмы и получить прямой и безопасный доступ к диафрагме и используется при внеплевральном трансторакальном доступе к поддиафрагмальному абсцессу.
Третий парный синус – диафрагмально-медиастинальный, recessus phrenicomediastinalis.
Париетальна плевра кровоснабжается за счет магистральных, внутренних грудных, a. musculophrenica и a. pericardiacophrenica.
Легочная плевра кровоснабжается за счет легочных и бронхиальных артерий.
Венозная кровь от париетальной плевры оттекает непосредственно в верхнюю и частично нижнюю полые вены.
Лимфа от реберной плевры передней половины груди оттекает в окологрудинные лимфатические узлы. От задней половины груди в задние межреберные лимфатические узлы. От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в перикардиальные и околопищеводные лимфатические узлы. От медиастинальной в задние медиастинальные лимфатические узлы.
Иннервация плевры
Реберная плевра иннервируется межреберными нервами. Медиастинальная- -диафрагмальным нервом. Диафрагмальная по периферии 6 нижними межреберными нервами, а в центре – диафрагмальным нервом.
Легочная плевра иннервируется от легочного сплетения в формировании которого принимают участие n. phrenicus, rt. tympanicus и n. vagus.
При заболевании или повреждениях, сопровождающихся накоплениями в полости плевры экссудата, воздуха, проводят пункцию плевральной полости или плевроцентез.
В правой и левой половинах грудной полости в серозных мешках плевры расположены парные дыхательные органы – легкие, pulmones.
Легкое имеет форму половины конуса с закругленной верхушкой, apex pulmonis и сонованием, basis pulmonis и три поверхности – выпуклую реберную, вогнутую медиастинальную и диафрагмальную.
Вершина легкого у взрослого человека выступает через верхе отверстие грудной клетки в области шеи, достигая уровня остистого отростка 7 шейного позвонка сзади и на 4-5 см выше яремной вырезки грудины или на 2-3 см выше ключицы спереди. С верхушкой легкого с медиальной стороны соприкасается подключичная артерия, оставляя на леком борозду, sulcus a. subclavia.
Основание легкого соприкасается с диафрагмой своей диафрагмальной поверхностью, последняя вогнута соответственно выступам купола диафрагмы: справа больше, слева – меньше.
Правое легкое отделяется диафрагмой от печени, левое – от селезенки, левой почки и надпочечника, желудка, поперечной ободочной кишки и левой доли печени, прилегающих снизу к диафрагме.
Между реберной и диафрагмальной поверхностями легкого находится отрый нижний край, проникающий в реберно-диафрагмальный синус плевры. При вдохе и выдохе нижний край легкого перемещается вниз на 7-8 см. Острый передний край проникает вперед и медиально между грудной клеткой и сердцем в реберно-середостенный синус плевры и отделяет реберную поверхность от медиальной. Последняя обращена к средостению и позвоночному столбу.
На медиальгой поверхности расположены ворота легкого – hilus pulmonis, где в легкое вступает главный бронх и легочные артерии и выходят верхняя и нижняя легочные вены. Кроме главного бронха, легочной артерии и легочных вен в воротах легкого располагаются узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales, нервные сплетения,брохиальные артерии и вены.
На медиальной поверхности впереди и ниже ворот находится глубокое, особенно на левом легком, вдавление от сердца, impressio cardiaca. Кверху и сзади от ворот на медиальной поверхности легкого находится глубокая борозда от расположенних здесь дуги и нисходящей части аорты, кпереди от которой у самого нижнего края легкого имеется след соприкосновения с пищеводом.
На правом легком кпереди от ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот борозда от прилегания непарной вены и пищевода.
Границы легких.
Передние и задние границы легких и плевры совпадают.
Нижняя граница правого легкого:
Lin. parasternalis – 6 ребро
Lin. medioclavicularis -7 ребро
Lin. axillaris media – 8 ребро
Lin. scapularis – 10 ребро
Lin. paravertebralis – 9 ребро
Хирургическая анатомия корней легких
Совокупность анатомических образований, расположенных в области ворот легкого составляют корень легкого, radix pulmonis.
Элементы корня легкого расположены в клетчатке. Корень покрыт плеврой. По краям ворот легких висцеральный листок плевры переходит на околосердечную сумку и пищевод в виде двух пластинок серозной оболочки, сросшихся между собой и образующих треугольной формы легочную связку, lig. pulmonale. Она натянута между корнями сверху и диафрагмой снизу ее фронтальной плоскости.
Ширина корня 6-8 см. Ворота расположены на уровне 5-7 грудных позвонков сзади, а спереди на уровне прикрепления к грудине 2-4 ребра.
В корен правого легкого спереди расположена v. pulmonalis superior. Выше ее и кзади проходит a. pulmonalis, ниже ее и кзади – v. pulmonalis inferior. Позади легочной артерии находится правый главный бронх, восходящий над артерией на 2-11 мм.
Лева в корне легкого сверху располагается левая легочная артерия, кпереди от нее и ниже верхняя легочная вена, ниже и кзади – нижняя легочная вена. Бронх расположен ниже и сзади артерии и позади верхней легочной вены.
В воротах правого легкого чаще всего выше расположен бронх, кперди и ниже легочная артерия (БАВ). В воротах левого легкого – выше расположена артерия, ниже – бронх (АБВ).
В горизонтальной плоскости ближе кпереди расположены вены, позади них легочные артерии и кзади бронх.
К нижней поверхности главных бронхов прилегают бронхиальные артерии.
Спереди от корня правого легкого располагаются восходящая аорта, верхняя полая вена, околосердечная сумка и частично правое предсердие. Сверху и кзади – непарная вена.
Сверху корню левого легкого прилегает дуга аорты, сзади – пищевод и нисходящая аорта.
Оба корня спереди пересекают диафрагмальные нервы с a. и v. pericardiacophrenicae, сзади – блуждающие нервы.
Легкие разделяются на доли при помощи междолевых щелей. Левое легкое разделяется на верхнюю и нижнюю доли посредством косой щели. Линия ее проложена на грудную клетку проходит от остистого отростка 3 грудного позвонка к месту соединения костной и хрящевой частей 6 ребра. Если поднять руки над головой, то позвоночный край лопатки укажет направление левой междолевой щели.
В правом легком кроме косой, имеется горизонтальная щель, которая проецируется по 4 реберному хрящу от грудины до соединения с проекцией косой щели по средней подмышечной линии. Таким образом правое легкое состоит из 3 частей – верхней, средней и нижней. Средняя доля ограничена то верхней доли горизонтальной щелью.
Доли легкого состоят из сегментов. Сегмент представляет собой область легочной ткани, которая вентилируется бронхом 3 порядка и имеет самостоятельную ветвь легочной артерии. Сегмент легкого имеет форму неправильного конуса или пирамиды, их верхушки направлены к воротам, а основания – к поверхности легкого.
В каждом легком чаще всего выделяют 10 сегментов.
В правом легком, в верхней доле:
верхушечный;
задний;
передний;
В средней доле:
латеральный;
медиальтный;
В нижней доле:
верхушечный;
медиальный базальный;
передний базальный;
латеральный базальный;
задний базальный.
В левом легком, в верхней доле:
верхушечно-задний;
передний;
верхний язычковый;
нижний язычковый;
В нижней доле:
верхушечный;
иногда подверхушечный;
медиальный базальный;
передний базальный;
латеральный базальный;
задний базальный.
Легочная ткань кровоснабжается главным образом за счет бронхиальных артерий, отходящих от аорты и в количестве 2-3 следуют походу бронхов.
A. и v. pulmonales несут функцию газообмена между кровью и воздухом. Периферические ветви бронхиальных артерий анастомозируют с ветвями легочной артерии.
Бронхиальные ветки впадают справа в непарную, а слева в полунепарную вены.
Лимфоотток легкого идет по периферическим и глубоким лимфатическим сосудам. Глубокие идут от легочных долек в nodi lymphatici pulmonales, лежащих у развилок бронхов, а от них в nodi lymphatici bronchopulmonales, лежащих в области ворот легкого. Их выносящие сосуды направляются в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи, а от них в надтрахеальные, вдоль трахеи.
Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатический проток проходит хотя бы через один из лимфатических узлов. Большая часть лимфы отекает из легких в правый лимфатический проток. Из нижних долей легких лимфа оттекает по сосудам, идущим в листках легочных связок и вливается в один из лимфатических узлов заднего средостения, расположенных позади пищевода у диафрагмы.
Иннервация легких осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы вызывают расширение бронхов и сужение кровеносных сосудов, парасимпатические – сужение бронхов, секрецию желез и расширение кровеносных сосудов.
Ветви блуждающих нервов и симпатические нервы образуют в воротах легких передние и задние нервные сплетения. Это мощная рефлексогенная зона, которую необходимо блокировать новокаином. Нервы легкого связаны анастомозами с нервами сердца.
Средостение.
Это комплекс органов, расположенных между двумя медиастинальными плеврами.
Спереди средостение ограничено ручкой и телом грудины.
Сзади – телами грудных позвонков.
Снизу – диафрагмой.
Сверху – верхней апертурой грудной клетки.
В настоящее время средостения разделяют на 2 отдела: верхнее и нижнее. Верхнее расположено выше ворот легких и отделяется от нижнего условной линией, проведенной от места прикрепления рукоятки к телу грудины к 4 грудному позвонку.
Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы.
В верхнем средостении находятся: вилочковая железа или замещающая ее жировая ткань, плечеголовные вены, верхняя полая вена, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, трахея, верхняя часть пищевода, грудной лимфатический проток, диафрагмальные и блуждающие нервы.
Переднее средостение расположено между грудиной и перикардом. Содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы, дистальнй отдел вилочковой железы.
Среднее средостение содержит перикард, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, сопровождающие их дифрагмально-перикардиальные сосуды и бифуркационные лимфатические узлы.
В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади позвоночником расположены: пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, симпатически стволы, блуждающие нервы, лимфатические узлы.
Органы средостения окружены жировой клетчаткой, имеющей большое значение в распространении гнойно-воспалительных процессов.
Различают позадигрудинное, претрахеальное и околопищеводные клетчатые пространства.
Позадигрудинное клетчатое пространство расположено в верхнем средостении между задней поверхностью грудины и органами и сообщается с претрахеальным пространством. Позадигрудинное клетчатое пространство имеет два слоя, разделенных позадигрудинной фасцией Руднева, fascia retrosternalis.
Фасция Руднева от задней стенки фасциальной капсулы вилочковой железы и спускается вниз к диафрагме. Протяженность ее зависит от длины железы.
Первый слой, более тонкий, прилежит к задней поверхности груди и носит название позадигрудинное пространство Дьяконова.
Второй, глубже лежащий слой позадигрудинной клетчатки расположен между фасцией Руднева и фасцией Мейера, последняя носит название septum mediastinalis и тянется от задней части капсулы щитовидной железы, идет по передней поверхности трахеи и переходит на заднюю поверхность перикарда, оканчиваясь в сухожильной части диафрагмы. Эту тонкую пластинку фасции можно считать перегородкой между средним и задним средостением.
Гнойники позадигрудинного пространства могут спускаться по передней поверхности перикарда до диафрагмы и через щели Ларрея и Морганьи в субдиафрагмальную жировую клетчатку, могут проникнуть в предтрахеальную клетчатку шеи.
В верхнем средостении, кроме того, различают претрахеальное клетчатое пространство, расположенное между бифуркацией трахеи, дугой аорты, легочными артериями и верхней полой веной.
В заднем средостении наиболее выражено позадипищеводное клетчатое пространство. Оно сообщается вверху с spatium retroviscerale шеи, а через аортальное и пищеводное отверстия с забрюшинной клетчаткой.
Гнойное воспаление средостения – медиастинит
В клетчатке средостения имеется _________ развития сети артериальных и венозных сосудов. Из артериальных сосудов наиболее выражены бронхиальные, которые принимают участие в кровоснабжении не только бронхо-легочного комплекса, но и питают трахею, пищевод, перикард, епителий аорты, верхней полой вены, блуждающие нервы, лимфатические узлы и клетчатку средостения.
Бронхиальные артерии в количестве от 2 до 6 отходят от передней поверхности аорты в месте перехода её дуги в нисходящую часть. Они образуют многочисленные анастомозы с артериями … большого (подключичные, верхние грудные) , … и малого круга кровообращения (легочные артерии).
Вены средостения тонкостенные, клапанов не имеют. Во время операции при их повреждении возможна воздушная эмболия.
Органы верхнего средостения
Вилочковая железа, Thymus расположена за грудиной. У детей спускается до V ребра. Спереди от неё расположена грудина, m. sternohyoideus и m. sternothyroideus.
Сбоку прикрыта медиастинальными плеврами. Сзади – левая плечеголовная вена, v. cava superior, дуга аорты, перикард.
Кровоснабжается rr. thymiei от a. thoracica interna и ветвями a. thyreoidea inferior.
Венозный отток в левую плечеголовную вену и v. thoracica interna.
Лимфа оттекает в медиастинальные лимфатические узлы.
Иннервируется ветвями n. vagus, truncus symphaticus и n. phrenicus.
Опухоли, переходящие из остатков thymus - …, разросшиеся сдавливают органы верхнего средостения, вызывается медиастинальный синдром. Возможные боли за грудиной. Появляется одышка, цианоз, нарушается сердечная деятельность и поэтому они подлежат оперативному лечению.
Позади вилочковой железы в клетчатке верхнего средостения располагается плечеголовные вены. Они образуются позади грудинно-ключичного сочленения от слияния подлопаточных и внутренних яремных вен.
V. brachiocephalica dextra расположена на протяжении от грудино-ключичного сочленения до прикрепления хряща I ребра и грудины, где обе вены сливаясь, образуют v. cava superior.
К её латеральной поверхности прилежит медиастинальная плевра и n. phrenicus dexter.
Сзади и медиально находится tr. brachiocephalicus и n. vagus.
Спереди от левой плечеголовной вены находится вилочковая железа.
Сзади – дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная и подключичная артерии и v. vagus sinister.
Верхняя полая вена, v. cava superior.
Направляется сверху вниз, лежит позади правого края грудины между хрящами с I по III ребра , на уровне II-го межреберья входит в полость перикарда. В неё вливается v. azygos.
V. cava superior расположена справа от восходящей аорты.
Снаружи прикрыта медиастинальной плеврой. Между веной и плеврой проходит n. phrenicus в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica. Позади вены проходит v. vagus dexter ?
Нижняя часть вены находится в полости перикарда впереди от корня легкого. По ходу вены расположены передние медиастинальные лимфатические узлы.
Аорта.
Восходящая часть аорты расположена в полости перикарда. Прикрыта спереди легочным стволом.
Справа и спереди – ушко правого предсердия.
Справа – v. cava superior. Сзади – правые легочные артерии.
Восходящая часть аорты отдаёт веночные артерии, выходящие из синусов … .
Дуга аорты располагается на протяжении от I или II грудино-реберного сочленения до левого края тела IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую часть.
Верхняя точка дуги аорты расположена позади рукоятки грудины на её середине, ниже яремной вырезки на 1-2 см.
Дуга аорты огибает правую легочную артерию, бифуркацию легочного ствола и левый главный бронх, прилегая к передненижней части трахеи.
Спереди от дуги аорты – левая плечеголовная вена, n. phrenicus, n. vagus sinister.
К левой боковой поверхности прилежит медиастинальная плевра, а справа – v. cava superior.
Сзади – трахея, пищевод, грудной лимфатический проток.
Снизу и сзади от дуги располагается левый возвратный нерв.
От верхней поверхности дуги справа налево берут начало: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra.
Truncus brachiocephalicus отходит кпереди и латерально от трахеи. Направляется вверх и вправо, позади левой плечеголовной вены. На уровне правого грудино-ключичного сочленения делится на правую подключичную и общую сонную артерию.
A. carotis communis sinistra начинается левее и глубже плечеголовного ствола. Направляется вверх и латерально. Пересекает спереди трахею.
A. subclavia sinistra проходит слева от трахеи.
Неспецифический аорто… , синдром дуги аорты, Такаясу синдром + характеризующиеся воспалительными и дистрофическими изменениями системы аорты и отходящих от неё крупных сосудов с их стенозированиями и тромбозированиями. Проявляется хронической ишемией мозга и верхней конечности.
Перикард или околосердечная сумка представляемая собой замкнутый серозный мешок, в котором располагается сердце и крупные сосуды. Состоит из двух слоёв: наружного фиброзного, pericardium fibrosum, и внутреннего серозного pericardium serosum. Фиброзный слой перикарда переходит в адвентицию крупных сосудов. Серозный слой делится на две пластинки: висцеральную или эпикард, покрывающую со всех сторон сердечную мышцу и париетальную, сращенную с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающую его изнутри.
Между висцеральным и париетальным листками серозного перикарда образуется полость, cavum pericardii, содержащая небольшое количество серозной жидкости. При патологических процессах – туберкулёз, ревматизм, ранении количество жидкости, эксудата возрастает. Затрудняется диастола сердца, нарушается цикл сердечных сокращений, возникает тампонада сердца.
По форме перикард напоминает неправильный усечённый конус, основание которого находится на диафрагме, а верхушка на восходящей аорте.
В перикарде различают пять стенок: переднюю или грудино-реберную, две боковые или медиастинальные, заднюю и диафрагмальную.
Грудино-реберная часть перикарда направлена вперёд, прилежит к телу грудины и к IV и V межреберным промежуткам. В латеральных отделах, а иногда и вверху передняя стенка перикарда закрыта медиастинальными краями париетальных плевр. Свободная часть перикарда соответствует концам левых с V по VII реберным хрящам, левой нижней трети тела грудины и левой верхней трети мечевидного отростка. Перикард здесь может быть обнажен без опасности повреждения плевры. Это «треугольник безопасности» Войнича-Сяночинского. ?
От передней части перикарда и грудины отходят ligg. sternopericardiaca, прикрепляющиеся на уровне II ребра и грудины.
Боковые части перикарда прикрыты медиастинальными плеврами, в … клетчатке их разделяющей проходят n. phrenicus и vasa pericardiacophrenicae.
Нижняя стенка перикарда лежит на диафрагме, к которой фиксирована связками. Через правый отдел нижней стенки в полости перикарда проходит v. cava inferior.
Задняя стенка перикарда прилежит к нижней части трахеи и органами заднего средостения – пищевод, v. azygos, грудному лимфатическому протоку, грудной аорте, левому блуждающему нерву и лимфатическим узлам. Через заднюю стенку проходят легочные артерии и вены, а вверху аорта и v. cava superior.
Здесь по ходу сосудов париетальный листок переходит в висцеральный (эпикард). В области артериальной и венозной переходных зон образуются завороты или карманы перикарда. Кроме них в перикарде выделяют более выраженные пространства – синусы. Различают поперечный и косой синусы.
Поперечный синус, sinus transversus Тейле ограничен: спереди и сверху – восходящей аортой и легочным стволом; сзади – париетальным листком перикарда, покрывающий правую легочную артерию; снизу и сзади – правое и левое предсердие.
Поперечный синус имеет правое и левое отверстия. Вход в пазухусправа ограничен: сзади - v. cava superior; спереди – правым краем восходящей аорты; снизу – правым предсердиеми правым ушком.
Вход в пазуху слева ограничен: спереди и сверху – легочным стволом и левым ушком; сзади – складка перикарда, складка Маршалла, идущая от левой легочной артерии и левой верхней легочной вены; снизу – ушко левого предсердия. Иными словами поперечный синус расположен позади аорты и легочного ствола. Введя палец в поперечный синус можно обойти и пережать восходящую аорту и легочной ствол. Этим приемом пользуются при операции на сердце и крупных сосудах.
Косой синус Галлера расположен позади сердца. Он хорошо виден если приподнять сердце за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется на операциях.
Косой синус ограничен: спереди – задняя поверхность левого предсердия; сзади – задняя стенка перикарда между устьями легочных вен; справа и снизу – нижняя полая вена; слева и сверху – левыми легочными венами.
Основным источником кровоснабжения перикарда является a. pericardophrenica, ветвь внутренней грудной артерии. В кровоснабжении перикарда принимает участие: a. thoracica interna, rr. pericardiaci , ветви грудной аорты, a. thyroidea inferior, артерии вилочковой железы, межреберные, пищеводные, бронхиальные и медиастинальные артерии.
Внутренний листок перикарда кровоснабжается главным образом венечными сосудами.
Между сосудами наружного и внутреннего листков есть большое количество анастомозов. Это использовали хирурги для улучшения кровоснабжения миокарда при хронической коронарной недостаточности (операция Фиески – перевязка внутренней грудной артерии во II межреберье ниже отхождения a. pericardophrenica ) .
Венозный отток от перикарда осуществляется по одноименным венам.
Лимфоотток осуществляется в передние медиастинальные, в окологрудинные, трахеобронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы.
Иннервация перикарда осуществляется за счёт сердечного, легочного, аортального и пищеводного сплетений, в образовании которых принимает участие блуждающие, диафрагмальные, межреберные нервы и ветки симпатического ствола. Они широко анастомозируют между собой. Наличие указанных связей объясняет случаи появления болей и рефлекторное нарушение мышцы живота при повреждениях или заболеваниях перикарда, что дает повод к остаточной лапаротомии.
При воспалении висцерального и париетального листков перикарда – перикардитах в полости перикарда накапливается большое количество жидкости и может развиваться тяжелая картина : тампонада сердца.
Острая тампонада сердца наблюдается и при ранении сердца.
Клинически она проявляется триадой Бека – резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки. На ЭКГ – нарушение ритма сердечных сокращений. В этих случаях производят пункцию перикарда.
При долго существующем … в полости перикарда образуется … (…) перикардит, который вызывает сдавление сердца и нарушает сердечную деятельность. В этих случаях пункция и катетеризация не приводят к удовлетворительным результатам. Необходима операция – перикардоэктомия с кардиолизом.