4. Особенности действия блокаторов кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) оказывают антиангинальный эффект за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде и улучшения доставки кислорода к миокарду.

МД обусловлен блокированием входа Са²⁺ в клетки миокарда и сосудов, в результате чего уменьшается тонус миокарда и гладких мышц сосудов. Это сопровождается снижением напряжения миокарда, расширением коронарных сосудов и увеличением коронарного кровотока (улучшение доставки кислорода к миокарду), а также расширением периферических сосудов (преимущественно — артерий) и снижением постнагрузки на сердце (уменьшение потребности миокарда в кислороде).

Помимо антиангинального эффекта они обладают противоаритмическим и гипотензивным действием. В связи с этим их используют при нарушениях ритма сердца (ВЕРАПАМИЛ) и гипертонической болезни (ФЕНИГИДИН, ДИЛТИАЗЕМ). Кроме того, антагонисты кальция препятствуют агрегации тромбоцитов и снижают тромбообразование, улучшая реологические свойства крови, что важно при сосудистых нарушениях.

Применяют для профилактики приступов стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии покоя. При закладывании таблетки нифедипина за щеку эффект развивается через 5–10мин, максимальное действие — через 15–45 мин; при приеме внутрь действие начинается через 1 ч, максимальное — через 2 ч, продолжительность — 4–6 ч. Из кишечника всасывается до 80% дозы.

Привыкание не наступает даже при длительном применении.

Побочные эффекты: головная боль, тахикардия, гипотония, гиперемия кожи, запоры, аллергические реакции, возникают редко. Противопоказания: кардиогенный шок, нарушения проводимости, брадикардия, беременность, период грудного вскармливания.

Амиодарон (блокатор калиевых каналов) также относится к препаратам, уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающим его доставку.

5. Неселективные и кардиоселективные бета–адреноблокаторы.

β-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде. МД обусловлен блокадой β₁-адренорецепторов, Блокируя β₁-адренорецепторы, препараты снижают влияние на сердце и тормозят все его функции (автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость). Это уменьшает работу сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. β-адреноблокаторы оказывают также противоаритмическое и антигипертензивное действие, поэтому широко используются при этих видах патологии.

Адреноблокаторы особенно хорошо действуют при физической и эмоциональной нагрузке. Препараты не обладают коронарорасширяющим действием, а даже вызывают сужение неповрежденных сосудов, обеспечивая иногда перераспределение кровотока в пользу ишемизированного участка. Однако, если ведущим фактором стенокардии является коронароспазм, применение β-адреноблокаторов противопоказано.

Кардиоселективные β-адреноблокаторы предпочтительны при наличии бронхообструктивных заболеваний, эндартериита, сахарного диабета.

6. Коронарорасширяющие средства.

Основным эффектом этих препаратов является расширение коронарных сосудов и увеличение кровоснабжения миокарда. Это обусловлено либо прямым миотропным действие на сосуды, либо через изменение метаболизма миокарда и увеличение содержания сосудорасширяющих метаболитов. Таким образом, препараты этой группы увеличивают доставку кислорода к миокарду.

К препаратам миотропного действия относятся дипиридамол, карбокромен, молсидомин, но-шпа и др.

ДИПИРИДАМОЛ (курантил) расширяет коронарные сосуды и увеличивает кровоток преимущественно в мелких сосудах миокарда, в результате чего улучшается микроциркуляция, увеличивается кровоток в зоне ишемии.

Кроме того, он улучшает реологические свойства крови за счет угнетения агрегации тромбоцитов. МД связывают с накоплением аденозина в миокарде в результате уменьшения его обратного захвата и угнетения фермента, расщепляющего аденозин. Дипиридамол применяют при вазоспастической стенокардии без явления склероза коронарных сосудов. Назначают внутрь в таблетках.

КАРБОКРОМЕН (интенсаин) расширяет коронарные сосуды и увеличивает кровоснабжение миокарда за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы. Он также способствует развитию коллатеральных сосудов в зоне ишемии. Применяют преимущественно при стенокардии напряжения без выраженных явлений коронаросклероза. Назначают внутрь. В первые 10–12 дней могут наблюдаться неприятные ощущения в области сердца. Противопоказания: множественные стенозы коронарных артерий, язвенная болезнь желудка, гастриты, болезни печени, почек.

МОЛСИДОМИН (корватон) снижает тонус коронарных артерий и вен, увеличивает коронарный кровоток, обладает свойствами антиагреганта. Работу сердца может стимулировать. Назначают внутрь и под язык в таблетках.

НО-ШПА, ПАПАВЕРИН и ЭУФИЛЛИН являются спазмолитиками миотропиого действия, расширяют коронарные сосуды и увеличивают кровоснабжение миокарда. МД связывают с угнетением фосфодизстеразы и накоплением аденозина. Эти препараты увеличивают потребность миокарда в кислороде, поэтому при атеросклерозе коронарных артерий их назначать не следует. В основном применяют при вазоспастической стенокардии.

ПРЕДУКТАЛ МВ (триметазидин) – антиангинальный препарат, обеспечивающий нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. Триметазидин замедляет окисление жирных кислот, что приводит к повышению окисления глюкозы и обусловливает защиту миокарда от ишемии. Переключение окисления жирных кислот на окисление глюкозы лежит в основе антиангинального действия триметазидина.

У пациентов, страдающих стенокардией, триметазидин увеличивает коронарный резерв, тем самым замедляя развитие ишемии, вызванной физической нагрузкой, начиная с 15-го дня терапии; ограничивает резкие колебания АД без каких-либо значительных изменений сердечного ритма; значительно снижает частоту приступов стенокардии, существенно уменьшает потребность в приеме нитроглицерина, улучшает сократ

ВАЛИДОЛ также относится к коронарорасширяющим средствам. Действие препарата рефлекторное.

Общим недостатком перечисленных вазодилататоров является зависимость их действия от исходного просвета сосудов. В зоне ишемии сосуды обычно максимально расширены, поэтому на них вазодилататоры миотропного действия не влияют, а расширяют сосуды в соседних неишемизированиых областях, в которые оттекает кровь. Возникает «синдром обкрадывания». Поэтому при наличии склеротического стеноза они не только не улучшают кровоснабжение зоны ишемии, а даже могут ухудшить его. Кроме того, расширяя периферические сосуды, они могут понизить АД, что усиливает гипоксию миокарда.