57. Основные методы клинической психологии: преимущества и ограничения

1. Анатомия (сравнительно анатомические факты, связанные с эволюцией строения нервной системы, в частности мозга). Согласно этим данным получают достоверные корреляции между сложностью строения нервной системы и сложностью поведения представителей животного мира: чем более сложный характер имеет нервная система, тем более сложной формой поведения способно осуществить животное или человек.

2. Физиологические данные. В частности связаны с методом раздражения. Он связан с тем, что раздражаются электродами различные участки мозга и тем самым осуществляется так называемое нейрокартирование мозга. Эта процедура показала, что разные части тела представлены в разных частях мозга (человечек Пенфилда ― разные участки мозга вдоль центральной извилины). Исследования Робертса и Пенфилда:

• при ложном прикосновении к мозгу больной говорил, что ничего не ощущает. При стимуляции моторных зон мозга возникало движение, при раздражении сенсорных зон ― ощущение.

• Были зоны мозга, при раздражении которых возникали картины, которые похожи на то, что происходило с человеком когда-то.

• Зоны коры, которые не вызывают ощущения.

3. Физиологический метод регистрации процессов, которые происходят в мозге. Эти методы, связанные с регистрацией процессов можно разделить на инвазивные (связанные с вмешательством в мозг) и неинвазивные (методы, не требующие вмешательства в мозг). К инвазивным относится техника вживления электродов в определенные мозговые структуры.

К неинвазивным методам регистрации процессов в мозгу относятся методы послойного отображения структуры функций мозга, это так называемые томографические методы исследования мозга (КТ, МРТ, фМРТ, ПЭТ).

4. Следующая группа методов физиологических и одновременно клинических называются методы разрушения. Это то, чем занимались антилокализационисты, разрушая те или иные участки мозга, наблюдая что происходит с поведением. Этот метод можно рассматривать как клинический в отношении людей с повреждениями мозга, вызванными болезнями, травмами, с тем что приводит к повреждениям нервной ткани в головном мозге. Клинические исследования показали, что повреждения разных участков мозга все-таки по разному проявляются в поведении людей.

Можно сказать, что основными методами являются: пато- и нейропсихологические эксперименты, клиническое интервьюирование (В.Д. Менделевич).

Вообще, в клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы:

• Наблюдение

• Беседа

• Психофизиологические методы (например, ЭЭГ)

• Биографический метод

• Изучение продуктов творчества

• Анамнестический метод (сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства)

• Проективные методы

• Экспериментально-психологический метод (стандартизированные и нестандартизированные методики)

3 основных метода: беседу, наблюдение и психологический эксперимент. Обычно они взаимодополняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе клинико-психологического исследования, которое всегда есть общение с больным.

Беседа зависит от поставленной врачом перед психологом задачи и предполагает также предварительное изучение истории болезни. Из истории болезни психолог получает сведения о состоянии больного, его преморбидных особенностях, ведущих клинических симптомах. Такое предварительное "знакомство" с больным позволяет правильно построить диалог, актуализировать отношение больного к проведению исследования как к значимому факту его жизни. Во время беседы выявляются сфера интересов больного в данный момент, возможности общения, самооценка, осознание болезни, критичность.

Наблюдение за поведением больного во время клинико-психологического исследования позволяет увидеть поведенческие проявления и формы реагирования на вопросы психолога, отношение больного к ошибкам при выполнении заданий, возможность контроля собственной деятельности, отвлекаемость, зависимость или независимость от посторонних раздражителей, появляющихся в ситуации взаимодействия с психологом.

Данные, полученные в процессе беседы и при наблюдении за больным, сопоставляются с результатами его деятельности в клинико-психологическом эксперименте.

Метод психологического эксперимента имеет глубокие исторические корни в отечественной психиатрии. Еще в 1896 г. А.А. Токарский писал: "... чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения" (Токарский АЛ. О методах психологического исследования. Записки психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета.—М., 1896.—№ 1).

Позднее В.М.Бехтерев (1907) ввел в психиатрию "объективное исследование душевнобольных", заложив методическую основу для экспериментального подхода к восприятию, запоминанию, вниманию, ассоциативному мышлению и т.п. Некоторые из разработанных им методик ("Сравнение понятий", "Определение понятий") не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

У истоков экспериментального психологического метода стояли также такие известные клиницисты, как А.Ф.Лазурский, К.И.Поварнин, С.С.Корсаков, В.П.Сербский, В.А.Гиляровский, Н.А.Бернштейн, Г.И.Россолимо.

В настоящее время психологический экспериментальный метод, оснащенный широким спектром конкретных методик, активно используется в психиатрии. В эксперименте перед испытуемым ставится задача выполнить определенные действия, по психологической структуре близкие к реальности. В этом плане можно полностью согласиться с Б.В.Зейгарник (1986), что экспериментальное "исследование в клинике может быть приравнено к функциональной пробе — методу, широко используемому в испытании деятельности какого-либо органа. В ситуации психологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность" (Зейгарник Б.В. Патопсихология.—М.: Издательство МГУ.—1986.—С.32). В клинико-психологическом эксперименте высвечивается, согласно Б.В.Зейгарник, реальный пласт жизни больного.

Среди основных принципов построения клинико-психологического эксперимента необходимо выделить следующие: 1) изучение познавательных и личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической деятельности, поэтому первичным и ведущим в оценке выявляемых симптомов нарушений является качественный анализ их механизмов, возможностей компенсации и восстановления; 2) существенно не выявление симптома в его количественном выражении, не констатация факта невыполнения какого-либо задания, а анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался неэффективным; 3) в интерпретации результатов эксперимента центральное место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий.

До настоящего времени предметом дискуссии является проблема соотношения качественной и количественной оценки данных клинико-психологического эксперимента. Приоритет количественного "измерительного" подхода (оценочные шкалы и др.) характерен для тех стандартизованных экспериментальных процедур, разработка которых была основана на нормативных представлениях об отдельных изолированных психических процессах безотносительно к сущности изучаемой психической патологии. Тем не менее, вопросы количественной оценки патологических феноменов являются весьма актуальными.

Преимущества и ограничения (порассуждать на тему). Основное:

- эксперимент. Дает возможность точной локализации нарушений (нейропсихология), позволяет выявить признаки расстройства (патопсихология), которые не выявляются при психиатрической беседе или при топографических методах. Дает возможность смотреть пациента и его нарушения в динамике. Т.е. более точное, четкое определение нарущений. К тому же исследование довольно простое по исполненнию. Но трудности при работе с детьми. Необходимо преобразовывать исследование. К тому же нельзя проводить на детях раннего возраста.

- наблюдение. Как раз можно на маленьких детях (наблюдать за игрой и т.д.). Ограничение – если наблюдение включенное, то психолог будучи субъектом искажает наблюдение, не все может заметить. Будучи невключенным, рискует не полностью понять ситуацию.

- беседа. Позволяет установить доверительный контакт с пациентом, спросить у него все необходимое. Но ограничение в том, что пациент может отказаться разговаривать, он может искаженно воспринимать действительность, соответственно, искажая и факты (ведь его рассказ о себе исключительно субъективен) и т.д., и т.п.

В клинической психологии выделяют 2 вида диагностики: негативную (то, что нарушено в психике, выпало) и позитивную (то, что сохранно в психике).

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

Нейропсихологическая диагностика – исследование психических процессов с помощью набора специальных проб, имеющее своей целью качественную и количественную квалификацию нарушений (состояний) ВПФ и устанавливающее связь выявленных дефектов (особенностей) с патологией (состоянием) определенных отделов мозга или же с индивидуальными особенностями морфофункционального состояния мозга в целом. Качественная квалификация: выявление фактора (механизма нарушения звена ВПФ) через синдромный анализ, построение нейропсихологического синдрома. Количественная квалификация: степень выраженности (трехбалльная оценка, хотя возможны разные варианты для разных функций)

Основа - Теория системно– динамической локализации ВПФ. ВПФ как сложная функциональная система, состоящая из уровней. ФС могут перестраиваться вследствие нарушений/компенсации и развития в онтогенезе, когда иерархия и структура ФС меняется, или в разных условиях. Теория о трех функциональных блоках мозга.

Нейропсихологическая диагностика включает в себя как позитивный, так и негативный диагноз. 1ый вид диагностики – клиническая диагностика, в результате которой мы помогаем врачу поставить диагноз. Итогом этой диагностики является «локальный» диагноз – мы должны указать на нарушенные зоны мозга и описать нарушенные функции. 2ой вид диагностики – функциональная диагностика, нейропсихолог проводит ее для самого себя. В ее результате мы делаем акцент на том, что сохранно в психике больного, в какой степени они сохранны, что нарушено и в какой степени – мы описываем состояние психических функций. Есть еще индивидуально-типологическая диагностика и диагностика аномалий развития – процедура во всех случаях одна.

Составные части или этапы нейропсихологического и патопсихологического диагностического обследования:

1. знакомство с историей болезни

2. клиническая беседа с больным

3. проведение собственно нейропсихологического или патопсихологического обследования с использованием специальных методик. На протяжении клинической беседы и проведения обследования обязательно одновременно проводится наблюдение, и никто нам не мешает понаблюдать за больным в неэкспериментальной ситуации.

4. обобщение данных, постановка локального и функционального диагноза и написание нейропсихологического заключения (в нейропсихологии) или написание патопсихологического заключения в патопсихологии, который включает анализ состояния ВПФ и личности.