2.4. Факторы риска. Методика расчета рисков

Одной из главных|головных| задач эпидемиологического подхода является изучение причин заболеваний. Знания о причинах помогают определить подходы к|до| решению трех основных клинических задач: профилактики, диагностики и лечения.

Иногда|подчас| трудно доказать|доказывать| наличие определенной причины заболевания|, поэтому|оттого| теперь|нынче| рядом с|наряду с| термином|термином| «причина заболевания|» часто употребляют термин|термин| «фактор риска», который иногда обозначает причину заболевания, а иногда определение| риску. Эти категории настолько сильно связаны|повязал| друг с другом и настолько интегрированы|интегрируемые|, что обычно в наличии| целая цепь причинно-следственных связей, когда причина может быть следствием(результатом) фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска для данного заболевания.

Фактор риска - это особенность организма или внешнее действие, что сами по себе не является причиной заболевания, но отдельно или в комбинации одна из одной увеличивают вероятность риска возникновения отдельных заболеваний или другого неблагоприятного результата.

Несмотря на|несмотря на| то, что факторы риска часто не являются определяющими при возникновении заболеваний, в последние годы интерес к ним остаётся неизменно высоким. Это связано|повязал| с тем, что:

• непосредственные причины многих хронических неинфекционных заболеваний до сих пор неизвестны (например, злокачественных новообразований, ишемической болезни сердца, эндокринных заболеваний и |да| др.);

• большинство заболеваний являются полиэтиологичными|, поэтому|оттого| трудно установить значимость каждой из возможных непосредственных| причин;

• существует возможность применения знаний о факторах риска на практике: для профилактики, прогнозирования возникновения, для выяснения особенностей передачи заболеваний и в диагностическом процессе.

В отличие от непосредственных причин возникновения и развития заболеваний и их последствий (бактериологических, химических, физических, механических|механичных| и других неблагоприятных| действий), что прямо или опосредствованно предопределяют патологические| изменения|смену| в организме, факторы риска создают благоприятный фон для возникновения заболевания.

Фактор риска может оказаться непрямым маркером заболевания, благодаря его связи с одним или несколькими| причинными факторами, то есть он может находиться| под воздействием причинного фактора.

Для выяснения того, является ли фактор риска причиной или определителем (маркером) заболевания, необходимо провести| несколько различных|различных| типов исследований. Сила доказательств определяется типом исследования. Эксперимент был бы самым лучшим способом для выяснения, действительно ли потенциальный фактор увеличивает вероятность развития заболевания|. Однако изучить|изучить| действие большинства факторов риска на человеке при помощи|посредством| экспериментальных исследований невозможно, поэтому|оттого| обычно приходится|доказывается| использовать| более «щадящие|» методы исследования — эмпирические (описательные и аналитические).

Прогнозировать заболевание за наличием тех или других факторов можно, но не всегда они есть его причиной. Поэтому среди большого разнообразия факторов риска особенно важно выделить те, которые первично предопределяют возникновение заболевания. Между факторами риска и конкретным заболеванием часто отсутствующей тесной однозначная связь. Наличие даже очень сильного фактора риска еще не означает, что человек обязательно заболеет. Например, исследование показали, что у отчаянного курильщика риск развития рака легких в 20 раз высший, чем у того, который не курит, однако его шансы заболеть на рак легких на протяжении ближайших 10 лет составляют 1:100.

Во время этих исследований изучается распространение факторов риска, время появления и частота заболеваний или их последствий среди участников исследования, а затем|а потом| при помощи| методов математической статистики устанавливаются| причинно-следственные связи. По результатам|по результатам| описываемых| исследований формируется гипотеза о причинах |заболеваний|, что потом|затем| проверяется в аналитических и по возможности в экспериментальных исследованиях.

Широкое применение в аналитических эпидемиологических исследованиях, благодаря своей наглядности, нашли показатели риска, которые количественно отображают эффект действия фактора риска. Под риском обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события или результата.

Риск в эпидемиологических исследованиях определяется как вероятность возникновения у индивида заболевания или его последствий в течение определенного периода времени.

Хотя риск вводится как «индивидуальный» показатель, он не может измеряться непосредственно у каждого человека|, а определяется|проявляется| на основе наблюдения за попу­ляцией|, подверженной неблагоприятному влиянию (экспонируемая группа). Количественно эффект влияния можно выразить через|из-за|:

• показатели индивидуального риска: абсолютный риск (дополнительный, атрибутивный риск) и относительный | риск;

• показатели популяционного| риска (таблица 5).

Показатели риска и методика их расчета.
термин	содержание	методика расчета
Абсолютный, дополнительный риск (разница рисков, attributable risk – AR)	Какой уровень заболеваемости (или ее последствий), обусловлен действием фактора риска.	(коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска) – (коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска)
Относительный риск (соотношение рисков, relative risk – RR)	Во сколько раз заболеваемость (или ее последствия)тех, кто попадал под действие факторов риска выше чем у тех, кто под них не попадал.	коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска коэффициент заболеваемости у людей, не подверженных факторам риска
Дополнительный популяционный риск (population attributable risk – Arp)	Какая дополнительная заболеваемость у популяции, связанна с фактором риска.	(дополнительный риск) Х (распространенность фактора риска в популяции)
Дополнительная часть популяционного риска (population attributable risk faction – AFp)	Какая часть случаев заболевания (или его последствий) у популяции обусловлена действием фактора риска.	Дополнительный популяционный риск Коэффициент распространенности заболевания

Применение|употребление| первых двух показателей позволяет из|с| разных|различных| сторон|стороны| охарактеризовать действие факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между влиянием и результатом, то есть биологический аспект. Большой|великий| относительный риск указывает на важную роль данного влияния в этиологии исследуемой патологии. Абсолютный риск дает возможность обнаружить|выявлять|, к|до| какому абсолютному повышению| заболеваемости (смертности, инвалидности) при­водит| влияние фактора, который подчеркивает важность проб­лемы| с|с| позиций здоровья общества. Эти показатели ри­ска| дополняют друг друга.

Достаточно наглядным|предметным| и самым простым показателем, который характеризует степень риска возникновения заболевания, считается относительный риск (показатель относительного сравнения заболеваемости). Величина относительного риска| позволяет ответить на вопрос: «Во сколько раз выше заболеваемость среди лиц|личности|, которые|какие| были подвержены действию фактора риска по сравнению с лицами|личность|, на которых не было оказано | такое воздействие?» Отношение рисков, равное 1,0, свидетельствует о том, что риск заболевания одинаков как в группе экспонируемых, так и в группе неэкспонируемых лиц|личности| (возникновение| заболевания не связано|повязал| с данным фактором). Отношение рисков, большее|более| 1,0, дает основание говорить о повышенном риске возникновения заболевания| в экспонируемой группе; отношение риска менее|меньше| 1,0, свидетельствует о меньшем риске в экспонируемой группе (можно допустить|припускать|, что в этой группе действует какой-то защитный фактор). Одним из существенных недостатков показателя относительного| риска является то, что его значение изменяется в зависимости от того, к|до| какому периоду времени он отнесен. При увеличении длительности периода наблюдения риск для любого|какого-нибудь| заболевания приближается к|до| единице.

Относительный риск — это отношение показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые подвергались влиянию исследуемого фактора, к величине показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые не подвергались влиянию этого фактора.

Для полной оценки того или иного опасного влияния на здоровье общества необходимо принимать во внимание также распространенность фактора риска. Менее опасный фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции, может спровоцировать большую заболеваемость, чем опасный фактор, который редко встречается. Возникает вопрос: «Какое влияние фактора риска на общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидов?» Такого рода информация помогает определить, какие факторы риска действительно существенны, а какие не имеют особенного значения для здоровья населения данной территории, что помогает руководителям системы здравоохранения на научной основе определять приоритеты при распределении ресурсов. Представление о дополнительной заболеваемости в популяции, связанной с определенным фактором риска, дает показатель дополнительного популяционного риска.

Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, обусловленную данным фактором риска, то есть дополнительную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления дополнительного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.

Абсолютный риск, дополнительный риск - это разница показателей заболеваемости или ее последствий у лиц, подданных и не подданных влияния исследуемого фактора. Дополнительный популяционный риск рассчитывается как произведение дополнительного риска на распространенность фактора риска в популяции.

Для оценки относительного риска в исследованиях типа «случай—контроль», используется специальный показатель, который называется отношением шансов. Дело в том, что методика организации и проведения ретроспективного эпидемиологического исследования типа «случай—контроль» отличается от методики организации и проведения когортного исследования. Группы наблюдения: основная (больных определенным заболеванием) и контрольная (лица без исследуемой патологии) формируются не естественным способом, а исследователем. Рассчитать показатели частоты заболевания, а на их основе показатели риска, как в когортных исследованиях невозможно. Однако, в исследованиях типа «случай—контроль» известны частоты влияния факторов риска в основной и контрольной группах. Сравнение этих частот дает показатель риску, который и по своей сути, и математически равнозначный относительному риску, и определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе.

Шанс - отношение вероятности того, что событие состоится, к вероятности того, что событие не состоится.

Шансы и вероятности содержат ту же информацию, но по-разному ее выражают. Если вероятность того, что событие состоится, обозначить р, то шансы этого события будут равняться р / (1-р). Например, если вероятность выздоровления составляет 0,3, то шансы выздороветь, равняются 0,3 / (1-0,3) = 0,43. Отношение шансов можно рассчитать на основе данных таблицы сравнения (таблица. 6).

Отношение шансов

Таблица 6. Таблица сравнения

	ЗАБОЛЕВАНИЕ		Всего
	Основная группа	Контрольная группа
Было событие	a	b	a+b
Не было события	c	d	c+d
Всего	a+c	b+d	a+b+c+d

Значение ОШ от 0 до 1 отвечает снижению риска. Отношение шансов, равное 1, характеризует отсутствие эффекта. Если частота влияния выше в основной группе, то ОШ будет больше 1, что указывает на повышенный риск. Следовательно, чем более сильная связь между фактором, который влияет, и заболеванием, тем выше ОШ и наоборот.

Вклад всех известных факторов риска в формирование мировой картины заболеваемости составляет приблизительно 40 % от глобального груза смертей, а обоснование приблизительно 60 % глобального груза смертей невозможно (таблица. 7). Среди факторов риска наиболее значимой причиной названа недостаточность питания, на долю которой приходится около 11,7 % смертей. Было установлено, что кроме факторов риска необходимо обнаруживать и анализировать также условия возникновения и существования риска, которые могут быть напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Одним из типичных условий проявления риска для здоровья населения, например, является бедность.

Доля факторов риска в глобальной тяжести смертей.

Фактор риска	Доля в глобальной тяжести смертей
Недостаток питания	11.7%
Неудовлетворенное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены.	5.3%
Опасный секс	2.2%
Курение	6.0%
Употребление алкоголя	1.5%
Профессиональная деятельность	2.2%
Гипертензия	5.8%
Гиподинамия	3.9%
Загрязнение атмосферного давления	1.1%
не достаточно изученные факторы риска	60.3%

Для Европейского региона и Украины установлено 10 наиболее значимых|значащих| факторов риска, которые|какие| определяют больше|более| половины потерянных лет здоровой жизни, измеренных в DALY| (больше|более| 60 % для Европы и больше|более| 80 % для Украины), среди которых|каких| наибольший вклад принадлежит: высо­кому| артериальному давлению, табакокурению|, злоупотреблению| алкоголем, высокому уровню холестерина в крови, избыточной| массе тела, недостаточному употреблению фруктов и овощей, недостаточной физической активности (таблица. 8). Екс­перты Европейского бюро ВООЗ считают эти факторы поведенческими и в большинстве предохранительными.

Таблица 8. Доля потерянных лет здоровой жизни (DALY), обусловленных влиянием основных факторов риска, в Европейском регионе и Украине в 2002 году.

Факторы риска	DALY (%)
	Евро регион	Украина
Высокое артериального давления	12,8	16,6
Курение	12,3	12,8
Употребление алкоголя	10,1	12,3
Высокий уровень холестерина в крови	8,7	14,4
Избыточный вес тела	7,8	9,0
Недостаточное употребление овощей и фруктов	4,4	8,0
Недостаточная физическая активность	3,5	5,6
Злоупотребление наркотических веществ	1,5	3,0
Опасный секс	0,7	1,6
Дым в помещениях от сгорания твердого топлива	0,4	1,1
итого	62,2	84,4