2. Основные положения доказательной медицины

Проблема медицины, основанной на доказательствах, более глубока, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении мировоззрения врача, о по­явлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований, она охватывает все области медицинской науки, включая общие проблемы ор­ганизации оптимальной системы здравоохранения.

Доказательная медицина создала иерархию доказательности разных типов клинических исследований (в порядке уменьшения): Рандомизированные контролируемые исследования (клинические испытания); когортные исследование; одномоментные исследования; исследование «случай-контроль»; описание серии случаев; описание частных случаев.

Главный результат деятельности Кокрановского содружества — это создание и обновление систематич­еских обзоров, которое осуществляют международные проблемные гру­ппы. В их состав входят научные работники, врачи, представители здравоохранения, то есть все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации относительно профилактики, лечения и реабилитации пациентов, с разными заболеваниями. После этого все систематические обзоры поступают в электронном виде в Кокрановскую ба­зу данных систематизированного обзора «Тhe Сосhгаinе Database of Systematic Revievs».

Какие предпосылки к прогрессивному развитию доказательной медицины в течение 20 годов?

Попробуем проследить логику необходимости возникновения доказательной медицины (рис. 17), а начнем с простого примера.

* Что Вы скажете, если кто-то станет утверждать, что экстракт травы зверобоя помогает в лечении некоторых видов депрессии не хуже, чем трициклические антидепрессанты? Вы скажете, что это шутка. Мы же живем в век антидепрессантов — скажут ведущие фармацевтические фирмы, которые заняты разработкой новейших антидепрессантов. Однако, зверобой все-таки лучше! Об этом можно узнать в новейшей электронной базе данных — Кокрановской Библиотеки.

Вывод: при краткосрочном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы орициклических антидепрессантов; со значительно меньшей выраженностью косвенных действий.

В

1.Недавно был подобный случай.

2. Так написано в учебнике.

3. В больнице все так делают.

последние годы мы все чаще и чаще, особенно в заглавиях научно-медицинских статей, наталкиваемся на такие выражения: из позиций доказательной медицины, на принципах доказательной медицины, исходя из принципов доказательной медицины и тому подобное. Любое новое направление в медицине, как и Рис. 17.

Собирать информацию или проводить собственные исследования. Но у врача нет времени читать увеличивающийся поток медицинской информации: ежегодно в мире появляется 2 миллиона медицинских статей и 20 тысяч медицинских журналов, а проведение сложных медицинских исследований – дорогое удовольствие для медицины. Поэтому ее необходимо фильтровать и обобщать информацию о лучших и выгоднейших исследованиях.

Вероятные и невероятные медицинские исследования можно (и нужно) отличать друг от друга. В вероятном исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки.

Систематическая ошибка – получение перекрученных результатов, которые систематически отличаются от действительных величин. Возникает при неправильном измерении и неправильном отборе материала. Случайная ошибка – отклонение результата отдельного наблюдения или измерения от его действительного значения, обусловленное исключительно случайно.

Чтобы избежать систематических ошибок, нужно применять специальные методы отбора материала (лучше – проводить рандомизацию) Чтобы избежать случайных ошибок – правильно применять методы биостатистики и использовать контрольные группы исследования.

Рисунок 17. Возникновение доказательной медицины.

Возникновение доказательной медицины в других областях знаний, должен базироваться на соответствующих положениях, принципах. Это в полной мере касается доказательной медицины, как стратегического направления современной медицинской науки и практики . Их выделяют не менее десяти (М.П. Сакун, 2005).

Основные принципы доказательной медицины (М.П. Сакун 2005): • использование научно-медицинской информации лишь наивысшего уровня доказательности; • постоянное обновление информации о достижении медицинской науки и клинической практики; • постоянное ознакомление всех участников медицинской отрасли с достижениями науки и практики; • оптимальная диагностическая целесообразность; • рациональная фармакотерапия; • научно обоснованный прогноз заболевания; • постоянное повышение безопасности медицинских вмешательств; • стандартизация медицинских вмешательств; • минимизация экономических затрат; • коллективная ответственность за высокую эффективность диагностических и лечебных технологий; остойчивая оптимизация деятельности национальных систем здравоохранения.

Принцип использования научно-медицинской информации лишь наивысшего уровня доказательности. Такая информация сосредоточена в результатах клинических исследований, которые прово­дятся исключительно на людях, и обобщенная в клинических ре­комендациях, систематических обзорах, анализах цели, международных консенсусах и др. Это ведущий принцип, который положил начало доказательной медицине. Использование его значительно ускорило развитие всех аспектов медицинской науки и практики: улучшило результаты научных исследований, повысило эффективность и безопасность диагностики, профилактики и лечения больных, способствовало оптимизации деятельности государственных органов охраны здо­ровья и «очистке» практической медицины от малоэффективных, временами вредных, медицинских вмешательств. В сущности, этот принцип доказательной медицины изменил мировоззрение и кодекс врачей. Теперь они, кроме гуманистических аспектов своей деятельности, должны решать и другие, в частности, экономические проблемы, которые также основываются на нау­чной информации наивысшего уровня. При таком подходе ведущим в медицинской практике должен стать баланс между экономикой, целесообразностью и гуманизацией, всей ме­дицинской отрасли.

Принцип постоянного обновления информации о достижении медицинской науки и клинической практике. Он способствует ускорению использования ее для оптимизации диагностического процесса, повышения эффективности, и безопасности любых медицинских вмешательств, улучшения деятельности научных заведений и национальных органов здравоохранения. Этому способствуют профессиональные издания, электронные базы данных, доступ к которым осуществляется за счет сети Интернет, и частое переиздание современных ведущих справочников и других форм печатных изданий.

Принцип постоянного ознакомления всех участников ме­дицинской отрасли с достижениями науки и практики. Этими са­мим создаются условия для повседневного контроля своей профессиональной деятельности путем сопоставления ее с мировыми достижениями. Он способствует также улучшению результатов научных и клинических исследований, повышению профессионализма научных работников, врачей-практиков, работников государственных органов здравоохранения всех уровней.

Принцип оптимальной диагностической целесообразности предусматривает максимальное использование всех в настоящее время принятых методов обследования больных, в частности анамнестич­еских, физикальных, инструментальных и лабораторных, причем в единственном диагностическом комплексе. В диагностики не следует предоставлять преимущество любым методам, даже лабораторным и инструментальным, как более чувствительным и информативным. Нельзя допускать, чтобы в историях болезни, вместо данных относительно наблюдения за больными, оценивания их состояния, психического и физического здоровье, были лишь результаты анализов. Пере­оценивать их не стоит, тем более игнорировать клиническое обследование, в частности анамнез, обзор пациента, паль­пацию, перкуссию, аускультацию.

Принцип рациональной фармакотерапии как основы для индивидуальных программ высокоэффективного, безопасного и экономически оправданного лечения любого заболевания основывается на оптимальном использовании трех групп лекарственных средств и реанимационных мероприятий алгоритм фармакотерапии: а) основных (базовых) препаратов, которые способны в корне изменить протекание заболевания, стабилизировать его развитие, ликвидировать вредные проявления, предотвратить катастрофу; препараты по специальным показаниям при наличии у больных клинически угрожающих синдромов, осложнений, обострений сопутствующих заболеваний, что также нуждается в медика­ментозном вмешательстве.

Принцип научно обоснованного прогноза заболевания. Врач не всегда может вылечить больного, но облегчить его страдания и предоставить ему и его близким информацию относительно неминуемых неблагоприятных результатов заболевания обязан в любом случае. Поэтому прогноз, то есть предвидение возможных клинических ре­зультатов заболевания и вероятность их возникновения в будущем, должен основываться на результатах таких исследований, которые проводятся для диагностики и лечения.

Принцип постоянного повышения безопасности медицинских вмешательств (диагностических, медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических, организационных) достигается про­ведением таких клинических исследований, как установление их эффективности (лучше рандомизированных, когортных, даже описаний частных случаев). Беспечность фармакотерапии особенно актуальна в настоящее время, потому что она про­водиться огромным количеством высокоэффективных, нередко полипатентными по отношению к разным проявлениям жизнедеятельности организма препаратов.

Принцип стандартизации медицинских вмешательств с целью использования лишь самых эффективных, самых безопасных и наиболее экономически оправданных методов диагностики, профилактики и лечении, с учетом типа лечебно-профилактических заведений. Он основывается на ре­зультатах клинических исследований, которые проводятся с целью установления эффективности лекарственных средств, тех или других методов медицинских вмешательств, а также на резуль­татах исследований, относительно эффективности организационных технологий. Результатами таких исследований создаются соответствующие клинические рекомендации, то есть стандарты медицинских вмешательств.

Принцип минимизации экономических затрат на диагнос­тику и лечение заболеваний. Необходимость эко­номического анализа эффективности вмешательств определяется быстрыми темпами роста стоимости диагностики и лечения самых распространенных заболеваний, общим подо­рожанием медицинских услуг, появлением альтернативных методов лечения, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и ценных методов диаг­ностики, профилактики и лечения.

Принцип коллективной ответственности при высокой эффек­тивности диагностических и лечебных технологий. С позиции доказательной медицины теперь в лечебном процессе ведущим становится осознанное действие не только врача, но и пациента, который имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, сути заболевания, уровне риска, для жизни, реальны подходы к лечению, позитивные и нега­тивные последствия каждого из действующих методов. Это особенно важно в случаях длительного лечения хронических заболеваний (атеросклерозу, обструктивных заболеваний легких но др.), потому что способствует более ответственному отношению пациентов к советам врачей.

Принцип постоянной оптимизации деятельности националь­ных систем охраны здоровья с целью рационального использования государственных ресурсов и возможностей пациентов, организации перспективных национальных про­ектов и программ, специальной подготовки и переподготовки кадров, и тому подобное. Он способствует улучшению результатов рабо­ты непосредственных исполнителей (научных работников, врачей, ме­неджеров), деятельности лечебно-профилактических заведений и медицинской отрасли, в целом, формированию государственной политики относительно здравоохранения в целом. В связи с этим растет ответственность всех медицинских структур за планирование и осуществление соответствующих реформ, государственных программ, новых технологий, прежде всего, через рациональное использование бюджетных ресурсов.

Результаты клинических испытаний хинидину и лидокаина подтвердили наличие у них противоаритмичних свойств. Они действительно возобновляют сердечный ритм, таким образом предотвращают гибели пациентов, в которых развилась желудочковые тахиаритмия после инфаркта миокарда. Но длительное применение этих средств для профилактики сердечных аритмий приводит к увеличению смертности больных соответственно на 0,8 – 2,9% и 33%.

Следовательно, все эти принципы доказательной медицины должны постоянно находиться в поле зрения врачей и организаторов здравоохранения всех уровней, потому что они в наше время — единственный путь для значительного улучшения деятельности всей ме­дицинской отрасли нашей страны.