Гнойный панкреатит.

Это одна из наиболее тяжелых форм поражения поджелудочной железы, чаще всего встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Гнойный панкреатит может возникнуть самостоятельно или явиться дальнейшим развитием острого отека, а также геморрагического некроза при присоеди­нении к ним инфекции. Вначале клиническая картина склады­вается из симптомов острого отека поджелудочной железы или геморрагического некроза, затем при присоединении инфекции появляются резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцит­ной формулы влево, гнойная интоксикация, резкое колебание температуры. Гистологически - некроз поджелудочной железы с нарушением ее структуры и сплошной лейкоцитной инфильтра­цией.

Таким образом, в настоящее время можно ставить не только диагноз острого панкреатита, но и указывать форму поражения поджелудочной железы, так как каждой ее форме свойственна соответствующая клиническая и патоморфологическая кар­тина.

Дифференциальная диагностика и лечение.

Отличить острый панкреатит от других острых заболеваний органов брюшной по­лости трудно ввиду наличия одинаковых проявлений, которые возникают иногда на фоне тяжелого общего состояния боль­ного.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от остро­го холецистита, прободной язвы желудка, пищевой интоксика­ции, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных со­судов, внематочной беременности, острого аппендицита и инфарк­та миокарда.

Для острого панкреатита и тромбоза брыжеечных сосудов общим признаком является сильнейшая боль. При тромбозе брыжеечных сосудов острейшие боли в животе возникают вне­запно, без всякой видимой причины, локализуются или в эпигастральной области или в области пупка и иррадиируют в спину. Чаще всего в основе тромбоза брыжеечных сосудов лежат раз­личные сердечно-сосудистые или хронические заболевания (тромбофлебитическая спленомегалия), о чем необходимо помнить при сборе анамнеза. При этом отмечается резко выраженная бледность покровов с цианозом слизистых оболочек губ и подногтевых пространств. Пульс частый, слабого наполнения и напря­жения, затем становится нитевидным, артериальное давление прогрессивно падает.

Живот принимает активное участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, но резко болезненный, иногда вздут равномер­но или в каком-либо одном отделе, кишечная перистальтика отсутствует.

При тромбозе брыжеечных сосудов верхнего отдела тонкой кишки наблюдается частая обильная рвота, но не такая мучи­тельная, как при остром панкреатите, вначале цвета кофейной гущи, затем алой кровью или кровяными сгустками, а при тром­бозе брыжеечных сосудов нижнего отдела тонкой или ободочной кишки — частый жидкий кровянистый стул.

В отношении больных с острым панкреатитом должна быть выработана конкретная тактика и определен ряд четких органи­зационных мероприятий как при первичном осмотре больного на дому, в поликлинике, в приемном отделении, так и при по­ступлении больного в хирургический стационар.

При установлении диагноза острого панкреатита даже в са­мой легкой форме больные должны лечиться в хирургическом стационаре, так как в начале заболевания очень трудно пред­видеть его дальнейшую клиническую картину, особенно если больной не находится в условиях постоянного клинического на­блюдения, лечения и полного покоя.

При лечении острого панкреатита все мероприятия необ­ходимо направить на основные этиопатогенетические фак­торы: околопочечная блокада 0,25 % раствором новокаина по Виш­невскому как воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному органу — голод, аспирация желудочного содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной желе­зы — атропин 0,1 % подкожно по 1 мл через 4—6 часов; внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл, 1% раствор новокаина 20 мл) до 3—4 л в целях ликвидации циркуляторных расстройств.

При введении полиглюкин-новоканновой смеси новокаин оказывает общее стимулирующее действие на организм. Он бло­кирует вегетативные ганглии, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга. Полиглюкин повышает онкотическое давление крови, предупреждая тем самым выход жидкости, электролитов и белков во внесосудистое пространство, тормозит развитие отека тканей, активирует движение электролитов и бел­ков из тканей и полостей в сосудистое русло, оказывает противошоковое действие и более длительно удерживает новокаин в кровяном русле.

Таким образом, введенная внутривенно полиглюкин-новокаиновая смесь нормализует нервнорефлекторную деятельность, вос­станавливает коллоидно-осмотическое давление крови, улучшает гемодинамические показатели, снижает панкреатическую секре­цию, устраняет спазм сфинктера Одди, адсорбирует токсические вещества и увеличивает диурез; антиферментная терапия — тразилол, цалол, контрикал (50 000 — 75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение); для устранения боли — промедол (не рекомендуется приме­нять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % — 2—3 раза в день как антигистаминный пре­парат; инсулин—4—12 ед., 2 % папаверин 2—3 раза, нитроглице­рин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроновая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикостероидные гормоны — гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно— 15—30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфантин по 0,5—1 мл 2 раза, 0,05% коргликон 0,5—1 мл 1 раз).

При улучшении состояния на 4—5-й день больным можно назначать стол №5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступа­ющая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатиче­ского сока.

На 8—10-й день больным можно назначать стол № 5 и сле­дует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1—2 месяцев запрещается употреблять жирное и жа­реное мясо, острые и кислые блюда, приправы. Затем рекомен­дуется санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Жслезноводск, Боржоми и др.).

Если консервативная терапия не дает эффекта, а состояние больного ухудшается, нарастает общая интоксикация организ­ма, боли не прекращаются или, наоборот, усиливаются, появ­ляются признаки раздражения брюшины, количество а-амплазы в крови и моче остается высоким или нарастает, т. е. острый отек поджелудочной железы переходит в некроз или нагноение, то показано хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:

1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевид­ного отростка до пупка);

2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-обо-дочную связку (наиболее прямой и удобный путь для дрениро­вания поджелудочной железы);

3) удаление из брюшной по­лости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;

4) рассечение покрывающей железу брюшины;

5) дренирова­ние полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой. Не все авторы рекомендуют рассекать брюшину, покрывающую поджелудочную железу.

Во время операции больному обязательно переливают внут­ривенно кровь, полиглюкин, физиологический раствор с глюко­зой, вводят сердечные средства.

В послеоперационном периоде необходимо создать длитель­ные условия щажения патологически измененной поджелудочной железы. Для этого надо в течение 3—4 дней соблюдать голод. Внутривенно вводят полиглюкин-новокаиновую смесь с антифер­ментами, кровезаменители, сердечные, атропин, антибиотики. Затем назначают щадящую диету (стол № 5а, № 5).

Профилактика острого панкреатита основывается на предуп­реждении причин, вызывающих это грозное заболевание. Со­блюдение гигиены питания, своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта и прежде всего желчных путей, пече­ни, желудка. Кроме того, предупреждение и своевременное лече­ние сердечно-сосудистых заболеваний, а также целенаправлен­ная санитарно-просветительная работа.