Розділі

11

— допомога органам охорони здоров'я в поліпшенні якості надаваної медичної допомоги.

Як у будь-якій іншій науці, у судовій медицині виділяють: теорію, тобто науку й практику — судово-медичну експертизу.

Організація судово-медичної експертизи в різних країнах здійсню­ється по-різному.

1. У США — система коронерів, які не мають медичної освіти, а запро­шують лікарів для виконання основної роботи. Вони обираються в неве­ликих містах і працюють при судах присяжних, розслідують випадки насильної й раптової смерті. У великих містах губернатор призначає медичних обслідувачів. У Нью-Йорку є приватні академії судово-медич­них наук і інститут судової медицини. Усього в Америці 3100 експертів, які поділені на секції, що проводять експертизу також й в інших країнах.

Крім того, у США в академії судових наук організовано численні експертні установи, що підпорядковуються губернаторові, прокуророві, муніципалітету, ФБР тощо.

2. «Вільна» судово-медична експертиза прийнята в Англії та інших країнах. Працівники правоохоронних органів запрошують для експер­тизи будь-якого лікаря.

3. Присяжна судово-медична експертиза (Франція та деякі арабські країни) використовують тільки тих експертів, які затверджені владою й прийняли присягу, що будуть чесно та сумлінно виконувати експертні функції.

4. В Україні — посадова, штатна судово-медична експертиза. Струк­туру викладено в Наказі МЗ України № 6 від 17.01.1995 р. Служба складається з Головного бюро СМЕ і обласних бюро СМЕ. Бюро мають однакову типову структуру. Усі види діяльності регламентовані відпо­відними правилами:

— визначення ступеня важкості тілесних ушкоджень;

— проведення СМЕ із приводу статевих станів;

— проведення СМЕ трупів;

— проведення СМЕ у відділеннях СМ гістології;

— проведення СМЕ у відділеннях СМ цитології;

— проведення СМЕ у відділеннях СМ імунології;

— проведення СМЕ у відділеннях СМ токсикології;

— проведення СМЕ у відділеннях СМ криміналістики;

— проведення СМЕ за матеріалами карних і цивільних справ (комі­сійних).

Крім судово-медичних експертів даною діяльністю мають право займатися лікарі будь-якої спеціальності (лікарі-експерти) за запро­шенням правоохоронних органів і викладачі кафедр і курсів судової медицини (асистенти, доценти, професори). \2

Судова медицина

Судова медицина й судово-медична експертиза відіграють певну роль у розслідуванні й розкритті злочинів. Ця роль реалізується шляхом про­ведення експертизи. Існують основні види експертизи:

—експертиза живих осіб, тобто експертиза потерпілих, обвинувачу­ваних та ін. осіб;

— експертиза трупів;

— експертиза речових доказів (плями крові, сперми, волосся, слина й ін);

— експертиза за матеріалами карних і цивільних справ (документи);

— експертиза на судових засіданнях (матеріали карних і цивільних справ, живі особи, речові докази).

Судова медицина й судово-медична експертиза надають значну допо­могу й органам охорони здоров'я:

— у справах залучення до відповідальності медичних працівників;

— інформування органів та установ охорони здоров'я про дефекти, виявлені при наданні медичної допомоги населенню;

— проведення клініко-судово-медичних конференцій;

— розробка й аналіз матеріалів за різними темами (травматизм, рап­това смерть, лікарські помилки тощо);

— проведення науково-практичних конференцій;

— видання наукових праць (Наказ МОЗ України № 6 від 17.01.1995 р.)

Поняття для закріплення

1. Судова медицина — це самостійна наука, що становить сукупність медичних, біологічних та інших знань, теоретично перероблених і спря­мованих на вирішення завдань правосуддя й охорони здоров'я.

2. Судова медицина вирішує два основні завдання:

— допомога правоохоронним органам у розслідуванні та розкритті злочинів шляхом проведення судово-медичної експертизи;

— допомога органам охорони здоров'я в поліпшенні якості надаваної медичної допомоги шляхом виявлення помилкових діагнозів у лікуванні хворих, а також виявлення ролі медичних працівників у допущенні необгрунтованих випадків смертей [39].

Питання до теми

1. Дати визначення предмета «Судова медицина».

2. Етапи розвитку судової медицини.

3. Основні завдання науки.

4. Зв'язок судової медицини з іншими науками.

РОЗДІЛ 2.

РОЗЛАД ЗДОРОВ'Я ТА СМЕРТЬ ВІД ДІЇ

ТРАВМУЮЧИХ ФАКТОРІВ. МЕХАНІЧНІ

УШКОДЖЕННЯ

Порушення анатомічної цілісності або функцій органів (тканин) унаслідок впливу кінетичної або статичної енергії будь-якого предмета прийнято визначати як механічне ушкодження.

Усе залежить від виду предмета, його енергії, напрямку й кута впливу. Види: удар, здавлювання, крутіння, розрив, розтягання.

Сукупність однорідних видів ушкоджень в окремих групах людей, що перебувають в аналогічних умовах праці або побуту, прийнято називати травматизмом: виробничим, невиробничим (побутовим, спортивним), транспортним, військовим.

До завдання судово-медичного експерта при аналізі ушкоджень входить встановлення основного ушкодження, що призвело до смерті, а також конкретизація предмета, що ушкоджує (знаряддя, зброї), за влас­тивостями й особливостями травми.

Синці виникають від здавлювання або удару внаслідок розриву кровоносних судин у шкірі й підлягаючих тканинах. Спершу вони мають червоно-багряний колір (4 доба), через добу стають синьо-багряними, буро-зеленими (6-8 доба), жовтуватими. Невеликі синці зникають через 2 тижні. Синець здатний до переміщення в області чола до повік, в зоні лопаток — до попереку. По їхній формі судять про предмети, що ушко­джують.

Садна (осаднения) виникають внаслідок ковзання поверхні предмета, що ушкоджує, по шкірі. Відбувається відшарування та зсув надшкір'я (епідермісу) на рівні сосочкового шару шкіри. Лінійні садна позначаються як подряпини.

До 24-36 годин поверхня садна ущільнюється й хворобливість зникає. Почервоніння навколо садна з'являється в перші чотири дні, частіше на другий день і зникає на третій — шостий день. Припухлість з'являється в перші п'ять діб і зникає з п'ятого по дев'ятий день.

У процесі загоєння саден Тагаєв Н. Н. виділяє 4 стадії [117]:

1. Початкова — триває від декількох годин до доби. Поверхня спочатку волога, потім підсихає, шкіра розташовується нижче рівня навколишньої шкіри. СУДОВА МЕДИЦИНА

2. Стадія утворення скоринки — через 12-24 години й триває до '&-А доби. Спочатку скоринка перебуває на рівні неушкодженої шкіри, а потім піднімається над нею.

3. Стадія епітелізації під скоринкою. Краї відшаровуються на 4-6 добу, на 7-12 добу скоринка відстає.

Таблиця 1 Класифікація механічних ушкоджень за походженням, видом травматичної дії та морфології (за Тагаєвим Н. Н., 2003)

Від тупих предметів		Від гострих знарядь	Від вогнепальної зброї
Від удару — ушиб, синець — крововилив — гематома — садна — рана — розтрощення — тріщина — надлом — перелом — роздроблення — відрив	Від здавлювання — кровопідтьоки — розшаро-вування — роздіління — розминання від тертя — садно — потертість від струсу — крововиливи — тріщини — надриви від розтягнення — надриви — тріщини — рани	— подряпання — рани колоті — рани різані — рани колото-різані — рани рублені — рани пилені — розчленіпня — переломи — надруби — розруби — тріщини	— рани кульові — рани дробові — рани осколкові — переломи

4. Стадія слідів від садна.

У випадках ушкодження паросткового шару й верхівок сосочків шкіри місце осаднення може бути запалим, пігментованим. Дана ділянка може бути визначена і на 35-й день після утворення садна.

Практичне значення синців.

Синці є ознакою фізичного насильства, як правило, вказують на місце прикладення сили, за формою іноді дозволяють судити про форму пред­мета, яким нанесено пошкодження (табл. 1).

Розриви внутрішніх органів виникають при значному механічному впливі предметами з досить широкою площею зіткнення. Частіше рвуться паренхіматозні органи (печінка, нирки тощо).

РОЗДІЛ 2

15

Прижиттєві і посмертні пошкодження

(за Тагаєвим Н. Н.2003)

Одним із головним питань, поставлених працівниками правоохорон­них органів перед судово-медичною експертизою, є питання про при­життєве або посмертне походження пошкоджень. Відповідь на це питання визначає дії працівників МВС у відмові або збудженні кримінальної справи. Посмертні пошкодження можуть виникнути під час надання допомоги після смерті, необережного транспортування трупа, перекочу­вання коліс транспорта через тіло раптово померлої людини, розділення тіла колесами рейкового транспорту, кримінального розчленування і спалювання трупа, пошкодження комахами, гризунами, тваринами тощо. Місцеві прижиттєві ознаки з'являються через декілька хвилин після трав­ми. В осіб, які померли не зразу, вони проявляються ознаками запалення, и осіб, які загинули зразу, а після травми, — набряком тканин, групуванням лейкоцитів, тромбозом судин малого калібру, некрозом кліткових елемен­тів, скороченням пошкоджених м'язів, різною ферментативною активністю в тканинах центральної і периферійної зон пошкодження.

Загальні ознаки прижиттєвої травми є відповідною реакцією на травму і і це функціонуючих систем організму.

Серцево-судинна система реагує скороченнями серця, що просуває кров судинами, виливанням її з пошкоджених судин в оточуючі тканини і порожнини. Внаслідок цього утворюється розшаровування тканин кров'ю та її згортання. Виливання крові як у тканини, так і в порожнини приводить до загального знекровлювання. Потрапляння через пошко­джені судини газових, жирових і тканинних емболів у велике коло кровообігу, наявність масивних просмоктувань кров'ю тканин в області переломів, великих і глибоких калюж згорнутої крові вказує на при-життєвість травми.

Дихальна система відповідає на прижиттєву травму аспірацією крові, масою їжі, частин пошкоджених органів, рідини і твердих інорідних тіл.

Травна система реагує на травму ковтанням і просуванням кишечни­ком крові частин інорідних тіл і пошкоджених органів.

Сечовидільна система відповідає на травму появою міоглобіну і» канальцях нирок і сечі.

Лімфатична система реагує на травму появою еритроцитів і емульго-ішпого жиру (при пошкодженнях клітковини) а також еритрографією в регіональних лімфатичних вузлах.

Переломи кісток — порушення їхньої анатомічної цілості супрово­джуються ушкодженням навколишніх м'яких тканин. За характером і локалізацією переломів можна судити про предмет, що ушкоджує, напря­мок удару, позу потерпілого тощо.

. ІІІІ|ІІ|!ІІІ|Р»«І!!|ІІ!|ІР|!|.....|ІІ!М!І|ІШІ»ІШМІІ|І»1І!ЦСУДОВА МЕДИЦИНА

Класифікація переломів

1. За спілкуванням із зовнішнім середовищем: відкриті, закриті.

2. За локалізацією: епіфізарні (внутрішньосуглобні), метафізарні (білясуглобні), діафізарні.

3. За ступенем порушення цілісності кістки: неповні, повні.

4. За походженням: патологічні, травматичні, вроджені.

5. За розташуванням площини перелому: поперекові, продовжні, косі, дугоподібні.

6. За кількістю осколків: безоскольчасті, оскольчасті. багатоосколь-часті.

Вивихи — зсув дотичних у нормі суглобних поверхонь, частіше спо­стерігаються на верхніх кінцівках.

Розминання й розчленовування тіла виникають частіше при тран­спортних аваріях.

При огляді необхідно вказати: локалізацію, вид ушкодження, форму, розміри, стан поверхні, сторонні включення (волосся, масло, грунт), стан навколишніх тканин (сліди крові, кіптява), інші властивості (напрямок, довжина ушкодження, кольори).

Причини смерті при механічних ушкодженнях

Ушкодження, не сумісні з життям:

1. Ампутація, розминання голови, поділ тулуба, руйнування внутріш­ніх органів.

2. Крововтрата до 50-70%. Ознаки крововтрати: сухість і блідість шкірних покривів, слабкі трупні плями, різко виражене м'язове задубіння.

3. Гостра крововтрата з великих судин, гостре недокрів'я мозку, інтен­сивні трупні плями, повнокров'я внутрішніх органів і селезінки, під внутрішньою оболонкою серця — смугові крововиливи (плями Мінакова), внаслідок різкого падіння внутрісерцевого тиску.

4. Струс головного мозку — вогнища забитого місця, внутрішньомоз-кові крововиливи, внутрішньошлункові крововиливи під м'яку (паву­тинну) оболонку, під тверду мозкову оболонку. Явища можуть наростати поступово з виникненням «світлого проміжку».

5. Струс та ушиб серця з подальшою рефлекторною його зупинкою — при різких ударах у передню стінку грудної клітки.

6. Здавлювання органів кров'ю, що вилилася, або повітрям — при ушкодженнях черепа, грудної клітки, хребта.

7. Шок 3-го й 4-го ступеня, коли ушкодження самі по собі не смер­тельні, але викликають перезбудження центральної нервової системи (ділянка гортані, статеві органи, нігтеві фаланги).