Методика лечебного плевроцентеза.

Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию производят во втором межреберном промежутке по среднеключичной или парастернальной линии; для удаления свободной жидкости наиболее часто — в шестом — седь­мом межреберье по задней подмышечной линии. Для проведения лечебного плевроцентеза необходимо следующее: дезинфицирующие средства; стериль­ные ватные и марлевые тампоны; стерильные пеленки; клеол, лейкопластырь; набор для местной анестезии; тупая игла № 14 с канюлей; система дренажных трубок; аппарат Боброва; кровоостанавливающие зажимы; шприц объемом 100—150 мл (шприц Жане); электроотсос; водный манометр, бачок для сбора плевральной жидкости; банка для контроля отсоса; стерильный пластиковый катетер диаметром 1 мм; раствор гепарина; 0,1% раствор атропина, кордиамин; стерильные резиновые перчатки.

Порядок выполнения лечебного плевроцентеза. Положение больного и врача, производящего пункцию, такое же, как и при диагностическом плевроцентезе. Необходимо только учесть, что больному предстоит находиться в дан­ном положении дольше, чем при диагностической пункции, поэтому надо поза­ботиться о создании ему необходимых удобств.

Перед началом процедуры готовят и проверяют работу системы для эва­куации жидкости из плевральной полости. Система состоит из аппарата Боб­рова, в котором предварительно создается отрицательное давление от —15 до —20 см вод. ст., контролируемое водным манометром или специальным сосу­дом для контроля давления. Отрицательное давление создается следующим образом: трубка, идущая к больному, перекрывается зажимом, воздух из аппа­рата отсасывается или электроотсосом или с помощью шприца Жане.

Дезинфекция места пункции, обкладывание стерильными пеленками и послойная анестезия производятся так же, как и при диагностическом плевроцентезе.

Пункция плевральной полости осуществляется иглой с тупым срезом, герметично соединенной стерильной резиновой трубкой с системой для отка­чивания жидкости. Применение игл с острым срезом опасно из-за возмож­ности травмирования висцеральной плевры. Использование таких игл допус­тимо в том случае, если они используются как трубки для проведения в плев­ральную полость стерильного катетера, через который в последующем осу­ществляется откачивание жидкости.

После пункции плевральной полости снимают зажим на трубке между больным и системой отсоса. Откачивание жидкости из плевральной полости производят под давлением не ниже —20 см вод. ст. Существуют одно двух- и трехбаночная системы для эвакуации экссудата. Воздух из плевральной полос­ти может быть также удален с помощью шприца Жане или системы для отсоса, состоящей из двух сосудов, связанных с электроотсосом. После удаления иглы из грудной клетки накладывают асептическую повязку на место пункции.

Осложнения. В отдельных случаях при плевроцентезе в результате раз­дражения листков плевры может развиться вазовагальный рефлекс, характери­зующийся появлением редкого слабого наполнения пульса, снижением арте­риального давления. Эта реакция прекращается после введения 1 мл 0,1 % рас­твора атропина подкожно или внутримышечно.

Резкое снижение артериального давления, сопровождающееся слабостью, холодным потом, бледностью, ознобом может не быть связано с вагусной ре­акцией. В этом случае оно сопровождается тахикардией и связано с реакцией на боль, вид крови и т. д. При этом введение атропина неэффективно. Плевроцентез следует прекратить. Больному вводят раствор кордиамина подкожно, и укладывают, приподнимая ножной конец кровати.

Пневмоторакс чаще всего развивается вследствие неправильной техники выполнения манипуляции, в результате чего возникает связь между плевраль­ной полостью и атмосферным воздухом. Воздух может попасть в плевральную полость из альвеол при повреждении иглой висцеральной плевры (появление болей в области пункции, кашель).

Инфицирование плевральной полости возможно в результате несоблюде­ния правил асептики и антисептики при выполнении плевроцентеза.

В результате повреждения межреберной артерии возможно развитие ге­моторакса. Этого осложнения можно избежать, проводя пункцию по верхнему краю ребра, где нет сосудов. Однако у пожилых людей с атеросклеротически измененными извитыми межреберными артериями возможно повреждение их и при правильной методике плевроцентеза.

Отек легкого при его расправлении связан со значительным снижением внутриплеврального давления, присасывающим действием грудной клетки и резким усилением кровенаполнения расправляющегося легкого.

Редкими осложнениями являются повреждения печени, селезенки, кишеч­ника, инфицирование мягких тканей, распространение раковых клеток по ходу введения иглы.

Перед проведением плевроцентеза проверьте наличие необходимых инст­рументов и готовность системы для отсоса. Порядок проведения плевроценте­за: а) обработка рук, места пункции; б) местная анестезия; в) пункция и удале­ние содержимого плевральной полости; г) наложение асептической повязки на месте пункции; д) отправка плевральной жидкости в лабораторию. Осложнения плевроцентеза связаны с повреждением висцеральной плевры, инфицировани­ем плевральной полости, повреждением сосудов грудной клетки, проникнове­нием иглы в брюшную полость.