30. Хронический абсцесс и хроническая пневмония

Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо­вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи­ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара­ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег­ких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите­ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче­ского процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.

17. Классификация. Классификация рака легкого учитывает ло­кализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, ста­дию процесса, гистогенез [по А.И.Струкову, 1956; ВОЗ, 1981: Е.А.Коган, И.М.Кодолова, 1989].

По локализации выделяют:

▲ прикорневой (центральный), исходящий из стволового, доле­вого и проксимальной части сегментарного бронха;

▲ периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

▲ смешанный (массивный).

По характеру роста:

▲ экзофитный (эндобронхиальный);

▲ эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиаль-ный).

По макроскопической форме:

▲ бляшковидный;

▲ полипозный;

▲ эндобронхиальный диффузный;

▲ узловатый;

▲ разветвленный;

▲ узловато-разветвленный;

▲ полостной;

▲ пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу):

▲ плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант — веретено-клеточный;

▲ мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный;

▲ аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

▲ крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный

рак, светлоклеточный рак;

▲ железистошгоскоклеточный рак;

▲ карциноидная опухоль;

▲ рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.

Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содер­жит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа низкодифференцированных опухолей, которые на светооптическом уровне построе­ны из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследо­ваниях в этой группе обнаруживаются опухоли различной диф-ференцировки [Райхлин Н.Т., 1987]: плоскоклеточной, желези­стой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли.

Среди множества гистологиеских типов рака легкого в насто­ящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представ­ленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, "добро­качественный" карциноид), умеренно дифференцированной ней­роэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный кар­циноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карци­номой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические мар­керы — нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гра­нулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии.

Патологическая анатомия. Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массив­ный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них.

Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предрако­вые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи­ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспале­ния. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпи­телия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наибо­лее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложня­ется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основ­ные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологиче­ское исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная мета­плазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие ма­кроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, по­лостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического ра­ка связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчаты­ми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альве-оцитами второго порядка. Это определяет существование боль­шего разнообразия гистологических типов периферического ра­ка легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встреча­ется бронхиолоальвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основны­ми методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастани­ем ее в плевральную полость с развитием серозногеморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование. На начальных стадиях рака легкого метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным пу­тем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфати­ческих узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распро­страняются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцерома-тоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные мета­стазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.