Актуальность проблемы лечения пострадавших с повреждениями таза, причины, обстоятельства и механизмы травм таза.

Повреждения таза, по данным целого ряда исследователей, занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма мирного и военного времени и составляют от 0,5 % до 22,0%. Неуклонный рост количества пострадавших данной категории был отмечен с середины 20 века и обусловлен развитием высокоскоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов.

Наиболее часто причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия (53,9 – 70%), в том числе, автомобильные аварии (50 – 60%) и столкновения мотоциклистов (10 – 20%); пешеходы получают травмы таза в 10 – 20% наблюдений. Кататравма отмечена у 8 – 31,5%, внешнее сдавление у 2,6 – 6,0%. Среди причин повреждений таза у военнослужащих в период ведения боевых действий ведущее место занимают пулевые или осколочные ранения, а также минно-взрывная травма. По данным В.М. Шаповалова (1989), у 2,9% военнослужащих, получивших минно-взрывные травмы отмечены переломы костей таза.

У большинства пострадавших повреждения таза являются компонентом сочетанных травм (61,7 – 70,5%), причем в этих случаях у 21 – 28% пострадавших в клинической картине доминируют повреждения головы, у 10 – 17% пострадавших – травмы груди, у 6,3 – 8,0% пострадавших – повреждения органов живота. Достаточно часто у пострадавших с травмами таза наблюдаются повреждения мочевого пузыря (11,2 – 16,4%), уретры (4,0 – 8,2%), конечностей – (43,0 – 65,5%). Травматический шок, как правило, является спутником и следствием тяжелых повреждений таза и наблюдается у 20,3 – 95,2% всех пострадавших. Показатели смертности у пострадавших с повреждениями таза варьируют в широком диапазоне, но остаются достаточно высокими несмотря на большие возможности современной неотложной медицины и реаниматологии (10 - 35%), а при тяжелых открытых переломах таза летальность в лечебных учреждениях может достигать 50%.

Классификация повреждений и явления нестабильности тазового кольца, клиника и диагностика неосложненных и осложненных повреждений таза; неотложная помощь пострадавшим при осложненных и неосложненных повреждениях таза, методы консервативного и оперативного лечения.

При характеристике повреждений костно-связочных структур таза ключевое значение имеет понятие нестабильности тазового кольца. Нестабильность тазового кольца – это состояние при котором возможны патологические по амплитуде или направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок. В этом контексте целесообразно различать острую посттравматическую и остаточную нестабильность таза. Острая посттравматическая нестабильность тазового кольца возникает вследствие повреждения костных и связочных структур определенного характера и существует до завершения репаративных процессов или до выполнения мероприятий по оперативной фиксации таза. Остаточная нестабильность – патологическое состояние, характеризующееся аномальной подвижностью тазового кольца после окончания процессов сращения или после применения тех или иных методов хирургической стабилизации.

В результате проведенных сотрудниками кафедры экспериментальных исследований по изучению явления нестабильности при различных вариантах повреждений костных и связочных структур тазового кольца было выделено 3 клинически значимых типа нестабильности, которые определяют различные лечебные подходы:

1. Ротационная нестабильность заключается в возникновении тангенциальных смещений тазовых костей в области переднего полукольца амплитудой более 1,5 см под действием физиологических нагрузок. Существует наружная ротационная нестабильность, развивающаяся при повреждениях передних, а также, частично, межкостных крестцово-подвздошных связок; и внутренняя ротационная нестабильность, обусловленная частичным разрушением задних крестцово-подвздошных связок и/или импрессионным вертикальным переломом крестца.

2. Вертикальная нестабильность в переднем полукольце проявляется тангенциальными смещениями лонных костей до 2,5 см и/или вертикальными смещениями более 0,5 см и развивается вследствие разрыва передних, межкостных крестцово-подвздошных, крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок.

3. Абсолютная нестабильность характеризуется отсутствием биомеханических закономерностей смещений тазовых костей, которые определяются лишь направлением воздействия внешнего усилия. Абсолютная нестабильность возникает при полном отделении тазовой кости от крестца с разрушением всех связочных элементов.

В настоящее время существует несколько классификаций повреждений тазового кольца, в основу которых положены различные классификационные критерии. Классификация, предложенная С.С.Ткаченко, носит описательно-патологоанатомический характер, и основана на локализации повреждения. В соответствии с этим автор выделяет: 1) изолированные (краевые) переломы костей таза (23,6 – 31,8%); 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца (9,3 – 18,2%); 3) травмы таза с нарушением непрерывности тазового кольца (37 – 55%); 4) переломы типа Мальгеня (15 – 30%); 5) переломы вертлужной впадины (6,8 – 10%). За рубежом наибольшее распространение получила классификация АО (Ассоциации Остеосинтез), главным основанием которой является категория стабильности тазового кольца. Согласно классификации АО повреждения костей и сочленений таза подразделяются на стабильные - тип А (в среднем у 54,8% пострадавших), ротационно-нестабильные или тип В (24,7% пострадавших) и вертикально-нестабильные или тип С (20,5% пострадавших). Переломы вертлужной впадины отмечаются у 15,7 – 21,5% пациентов.

По наличию повреждений внутритазовых органов повреждения таза подразделяются на неосложненные (без повреждений внутритазовых органов) и осложненные разрывами внутритазовых органов (мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и т.п.).

Клиника и диагностика повреждений таза. Если пострадавший находится в сознании, кроме других вопросов необходимо выяснить механизм травмы, так как его знание позволяет предположить характер и тяжесть повреждений таза. Также задают вопросы о потребности помочиться, неспособности самостоятельного мочеиспускания (при разрывах мочевого пузыря, уретры), у женщин – сроках последней менструации и наличии вагинального кровотечения. При наличии нестабильного повреждения таза, как правило, наблюдают типичное вынужденное поло­жение: пострадавший лежит на спине со слегка согну­тыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами, по­ложение «лягушки»; положение с приведенными бедрами и др. Важным моментом обследования является выявление повреждений мягких тканей, выделения крови из уретры или влагалища, кровоизлияний в области промежности, пальпация лонного сочленения, ветвей лонных костей, крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошных сочленений. По возможности, выполняют бимануальную дистракцию и компрессию таза, отведение и приведение бедер, тракцию за нижние конечности (после исключения переломов длинных костей). Выраженная патологическая подвижность при этом свидетельствует о тяжелой абсолютной нестабильности таза. Боль при пальпации возникает в области предполага­емого перелома (симптом Вернейля) или при разведении крыльев подвздошных костей (симптом Ларрея). При наличии перелома вертлужной впадины, осо­бенно сопровождающегося центральным вывихом бедра, движения в тазобедренном суставе ограничены из-за боли. При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрям­ленную конечность, так как при этом происходит напряжение пояснично-подвздошной мышцы и давление на отломки также уси­ливает боль. Разрыв лонного симфиза с расхождением тазовых костей в большинстве наблюдений удается определить при пальпации. Абсолютно нестабильные повреждения тазового кольца (типа Мальгеня) нередко сопровождаются смещением половины таза на стороне повреждения кверху под влиянием тяги мышц. Эти повреждения, также как и переломы ветвей лонных костей в значительной части пострадавших сопровождались положительным симптомом «прилипшей пятки». Степень деформации тазового кольца устанавливают путем сравнения расстояния от мечевидного отростка до передних верхних остей подвздошной кости повреж­денной и интактной половин таза. У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Также описывают следующие классические симптомы повреждения таза: симптом Десто (Destot) – поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) – уменьшение расстояния от большого вертела до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) – обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании. Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня, как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения.

В настоящее время, как в отечественных, так и в зарубежных клиниках основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический в силу целого ряда достоинств: доступности, простоты, возможности быстрого применения в условиях противошоковых, операционных параллельно с другими мероприятиями обследования и лечения пострадавшего, а также дешевизны. Как правило, при наличии клинических признаков повреждения таза, пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в переднезадней проекции, однако, по мнению ряда травматологов, данное исследование следует проводить всем пострадавшим с нарушением сознания и тяжелой сочетанной травмой, если ее механизм не исключает возможности перелома тазовых костей. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниально под углом от 30 до 45⁰ и выходного отверстия – с аналогичным наклоном каудально. Дополнительные проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крыльев крестца, подвздошных костей, крыши вертлужных впадин, ветвей лонных костей. Кроме того, для уточнения характера повреждения крестцово-подвздошных сочленений и вертлужных впадин выполняют рентгенографию в косых проекциях под углом 45⁰, наиболее часто – по Judet.

В стандарт планового обследования пострадавшего с нестабильным повреждением таза, а также при подозрении на перелом вертлужной впадины входит компьютерная томография. КТ позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. Появление возможности создавать двухмерные и трехмерные (3D) реконструкции значительно облегчило проведение предоперационного планирования у пострадавших с нестабильными повреждениями таза.

Одним из перспективных диагностических направлений является КТ всего тела у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Начало развитию этого подхода положила разработка метода спиральной томографии.

МРТ менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца и практически всегда – для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов. В остром периоде травмы МРТ-исследование иногда проводят с целью определения степени разрушения Y-образного хряща у детей и суставного – при переломах вертлужной впадины.

Электрофизиологические исследования у пострадавших с повреждениями таза и их последствиями применяются для оценки функции проводимости корешков пояснично-крестцового сплетения и их производных.

Неотложная помощь пострадавшим с нестабильными повреждениями таза на догоспитальном этапе заключается в адекватном обезболивании, транспортной иммобилизации на щите в положении пострадавшего на спине с несколько согнутыми и разведенными ногами (поза «лягушки», предложенная Н.М. Волковичем в 1902 г), а также проведении противошоковой инфузионной терапии. За рубежом в плане противошоковых мероприятий, широко применяют различные пневматические шины в виде различных штанов и поясов.

Консервативное лечение повреждений таза в настоящее время в нашей стране является одним из основных методов. Как правило, оно заключается в создании пострадавшему покоя на жесткой кровати и специальной укладке больного, обеспечивающей расслабление мышц, вызывающих смещение отломков (поза «лягушки»).

Консервативная помощь при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» заключается, кроме постельного режима, в применении стягивающих гамаков, позволяющих устранить диастаз между лонными костями. Вместо гамаков возможно применение специальных тазовых повязок из гипса или термопластических полимерных материалов, а также управляемых тазовых поясов различной конструкции. Лечение продолжается в течение 6 – 12 недель.

Пострадавшим с вертикально нестабильными повреждениями таза (типа Мальгеня, Вуалемье), сопровождающимися шоком той или иной степени тяжести, выполняют внутритазовую блокаду, чаще в модификации Школьникова – Селиванова, которая, помимо обезболивающего эффекта, снижает гидрофильность жировой клетчатки и, таким образом, уменьшает объем внутренней кровопотери. При наличии вертикальных смещений отломков выполняют скелетное вытяжение грузом 7 – 12 кг за метафиз бедренной кости или бугристость большеберцовой. Ротационные смещения устраняют при помощи подвешивания в гамаке или тазового пояса. У некоторых пострадавших в первые несколько суток или через 5 – 7 недель скелетного вытяжения применяют тазобедренную повязку, при необходимости с положением нижних конечностей в сопряженном положении. Постельный режим назначают на 2,5 – 3 месяца.

Консервативное лечение нестабильных переломов нельзя считать оптимальным методом. Оно приемлемо лишь в тех случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению оперативных вмешательств, а также в детской травматологии. Основными недостатками консервативного метода являются: отсутствие противошокового эффекта, невозможность ранней стабилизации тазового кольца и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой и сочетанной травме, недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима и стационарного лечения, высокая частота неудовлетворительных исходов.

Внешняя фиксация нестабильных повреждений таза осуществляется за счет использования специальных устройств – внешних аппаратов. Выделяют следующие преимущества метода внешней фиксации нестабильных повреждений таза:

1. Относительная быстрота применения, то есть возможность за минимальное время стабилизировать тазовое кольцо при помощи аппарата;

2. Малотравматичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери;

3. Возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (в первые часы и сутки нахождения пострадавшего в стационаре);

4. Противошоковый эффект, достигаемый благодаря уменьшению объема внутренней кровопотери, боли и патологической импульсации;

5. Относительно низкий риск интраоперационного повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов;

6. Низкий риск ранних инфекционных осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

К недостаткам внешней фиксации относят:

1. Неуниверсальность аппаратов внешней фиксации таза, а также конструкционная несовместимость отечественных комплектов внешней фиксации.

2. Недостаточные возможности по выполнению аппаратной репозиции.

3. Недостаточную механическую прочность фиксации повреждений заднего полукольца таза аппаратами, необходимость использования дополнительных средств иммобилизации или внутренней фиксации при вертикально нестабильных повреждениях.

4. Затруднения при проведении у пострадавших оперативных вмешательств на органах живота, малого таза и бедрах, а также при выполнении ряда диагностических процедур (КТ, МРТ и других) из-за наличия массивной металлической внешней рамы аппарата.

5. Затруднения в обеспечении преемственности лечебной тактики и преемственности специализированных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

6. Необходимость постоянного и длительного врачебного контроля и ухода за пострадавшими с внешними фиксаторами таза, высокую частоту развития инфекционных процессов в мягких тканях вокруг стержней и спиц.

7. Значительные сроки стационарного лечения и последующей медицинской реабилитации, а также низкое качество жизни больного в период лечения.

Таким образом, можно утверждать, что показания к применению метода внешней фиксации таза весьма ограничены. Внешние аппараты используют в качестве временного метода при оказании неотложной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза и шоком, а также разрывами внутренних органов, требующими проведения лапаротомии. Как окончательный метод лечения внешние аппараты применимы в случае осложненных повреждений таза, а также при наличии противопоказаний к выполнению внутренней фиксации тазового кольца.

Для неотложной временной стабилизации абсолютно нестабильных повреждений таза Ganz в 1992 была предложена С-образная противошоковая рама (тазовые щипцы). Рама Ganz базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за нижнюю конечность, вколачивают в крылья подвздошных костей в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируют тазовое кольцо. Применение С-образной рамы позволяет быстро, за 3 – 5 минут надежно стабилизировать таз, создать межотломковую компрессию порядка 340 – 350 Н, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. При этом, устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть по необходимости перемещено на живот или бедра пострадавшего. После выведения пострадавшего из шока, определения прогноза выживания и компенсации функций жизненно-важных систем организма, обычно через 10 – 14 суток, раму Ganz демонтируют и проводят внутреннюю функционально стабильную фиксацию таза.

В настоящее время для внешней стабилизации нестабильных повреждений таза используются следующие аппараты внешней фиксации:

1. Стрежневые аппараты

- с передней внешней рамой (из комплектов КСТ-1, Илизарова, АО)

- с циркулярной внешней рамой (из комплекта Илизарова)

2. Спицевые аппараты.

- спицевые аппараты с передней внешней рамой.

- спицевые аппараты с внешней циркулярной рамой.

Метод внутренней фиксации при лечении нестабильных повреждений таза приобретает все большее значение. Преимуществами внутренней фиксации нестабильных повреждений таза являются:

1. Возможность восстановления правильной конфигурации тазового кольца, анатомически точной репозиции отломков и функционально стабильной их фиксации. Это не только существенно улучшает анатомо-функциональные исходы лечения, но и, оптимизируя условия для консолидации повреждений, предотвращает развитие замедленного или неполноценного сращения, возникновение стойкого болевого синдрома, дегенеративно-дистрофических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях.

2. В процессе оперативного вмешательства по необходимости выполняют ревизию сосудисто-нервных образований, устраняют компрессию корешков пояснично-крестцового сплетения, дренируют межмышечные и субфасциальные гематомы. Таким образом происходит снижение риска вторичных повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов во время проведения репозиции, их вовлечения в рубцы и периостальные мозоли, а также инфицирования гематом.

3. Надежная стабилизация тазового кольца приводит к значительному снижению болевого синдрома, ранней активизации пострадавшего, сокращению сроков постельного режима и, кроме того, облегчает общий и медицинский уход за пациентом. Существенно уменьшаются время пребывания пациента в стационаре и последующей медицинской реабилитации.

4. Погружение фиксатора вглубь мягких тканей повышает качество жизни в период лечения, в большинстве случаев исключает развитие инфекционных процессов в них, как это характерно внешним аппаратам, позволяет избежать длительного и постоянного врачебного контроля за пациентом.

К недостаткам внутренней фиксации относят дополнительные операционные травму, кровопотерю и риск, возможность потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом, а также возникновения инфекционных процессов в послеоперационной ране.

В настоящее время используются следующие методики внутренней фиксации нестабильных повреждений таза. При повреждениях с синдромом наружной ротационной нестабильности выполняют фиксацию лонного симфиза пластиной на 2 или 4 винтах или 8-образным проволочным серкляжем. При наличии синдрома вертикальной нестабильности в переднем полукольце производят фиксацию лонного симфиза 2 пластинами, расположенными по верхней и передней поверхности лонного симфиза. При повреждениях с синдромом абсолютной нестабильности таза необходимо фиксировать как переднее, так и заднее полукольцо таза. С этой целью крестцово-подвздошное сочленение фиксируют винтами, крестцовыми стержнями, реконструктивными пластинами или специально разработанной пластиной «Double Cobra», фиксацию переломов переднего полукольца выполняют реконструктивными пластинами.

В последние годы на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии разработан и успешно применяется метод внутренней минимально инвазивной фиксации таза стержневыми системами. Такая фиксация выполняется из небольших разрезов, без обнажения зоны перелома, что позволяет минимизировать операционную травму и сократить сроки лечения и медицинской реабилитации пострадавших.