Введение.

Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника является актуальной и сложной проблемой отечественного здравоохранения и военно-медицинской службы Министерства Обороны РФ. Несмотря на относи­тельно небольшую долю данной патологии в структуре механических повреж­дений (0,8-4,1%) большинство пострадавших увольняется из рядов Вооружен­ных Сил или изменяет категорию годности. При тяжелых травмах позвоночника довольно высокими остаются показатели летальности и инвалидности постра­давших. Современные вертебральные повреждения нередко являются компо­нентом сочетанных и множественных травм, а в их структуре преобладают тя­желые разрушения позвонков, межпозвонковых дисков и связочно-суставного аппарата позвоночных соединений. Приблизительно у каждого десятого пострадавшего с повреждениями позвоночника имеются неврологические расстройства. Опыт локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует о росте количества воен­нослужащих, получивших боевые неогнестрельные повреждения позвоночника. Вертебральные повреждения весьма часто наблюдаются у пострадавших во время природных и антропогенных катастроф, при автоавариях и кататравмах, а также у некоторых категорий военнослужащих, имеющих специфические осо­бенности военно-профессиональной деятельности (например, у летчиков и де­сантников).

В настоящее время в нашей стране и во всем мире отмечается значительный прогресс в развитии хирургии позвоночника. Он связан с внедрением в практи­ку специализированных лечебных учреждений современных высокоинформа­тивных методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томогра­фия), а также технически совершенных и эффективных технологий хирургиче­ского лечения. Существенно возросли возможности анестезиологического обеспечения, позволяющие выполнять сложные и длительные оперативные вмешательства в остром периоде травматической болезни. Успехи хирургиче­ской вертебрологии неразрывно связаны с разработкой и практической реали­зацией организационных принципов оказания медицинской помощи постра­давшим с травмами позвоночника.

Материалы для написания данной лекции базируются на огромном многолетнем опыте кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, материалах нескольких диссертационных и научно-исследовательских работ.

Краткие сведения о строении и функции позвоночника; причины, обстоятельства и механизмы травм позвоночника и нервно-сосудистых элементов позвоночного канала.

Позвоночник является опорно-двигательным органом человеческого орга­низма и защитным футляром для спинного мозга и его корешков. Из определе­ния вытекают основные функции позвоночника: 1) опорная; 2) двигательная; 3) защитная. Осуществление этих функций достигается, во-первых, особым строе­нием позвонков, во-вторых, их соединением между собой, в третьих - формой позвоночного столба в целом, в четвертых - взаимоотношением позвоночника с другими элементами опорно-двигательной системы и в пятых - работой мы­шечного аппарата.

Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых ду­жек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержа­щее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. Величина тел позвонков увеличивается в каудальном направлении. В составе дужек выделяют корни (или ножки) дуг, межсуставную (или перешеек) и пластинчатую части. От дужек в стороны отходят короткие поперечные отростки, а кзади - непарный остистый отросток. Два верхних и два нижних костных выступа, разграничи­вающих части дуг, - суставные отростки, формируют задне-наружные синови­альные (или дугоотростчатые) суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков образуют межпозвонковые от­верстия, которые располагаются кзади от межтеловых сочленений. Через эти отверстия выходят спинномозговые корешки в сопровождении корешковых ар­терий и вен. В межпозвонковых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.

Соединение позвонков между собой осуществляет­ся посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок (передней и задней продольными, надостистой, межостистой, желтой, межпоперечной и поперечно – остистой). Анатомический комплекс, состоящий из 2 смежных позвонков и соединяющих их элементов, получил название позвоноч­ного или позвоночно-двигательного сегмента. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно при­легающих к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца.

Движения позвоночника осуществляются по трем основным осям: а) попе­речной - сгибание и разгибание; б) сагиттальной - боковые наклоны; в) про­дольной - ротационные движения. Однако в результате травм и других патоло­гических состояний в позвоночнике могут возникать смещения и деформации, отсутствующие в норме. Эти нефизиологические смещения и деформации воз­никающие в позвоночнике в результате травм и других патологических состоя­ний лежат в основе одного из главных клинических синдромов в вертебрологии - синдрома нестабильности позвоночника.

Весьма существенной в функциональном отношении особенностью строе­ния позвоночного столба является наличие 4 физиологических изгибов, распо­ложенных в сагиттальной плоскости: шейного и поясничного лордоз, груд­ной и крестцово-копчиковый кифоз. Такой S-образный профиль позвоночника является результатом его ортостатического положения, придающим «опорному стержню» организма большую прочность и смягчающим толчки и удары при движениях и ходьбе.

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать шесть основных механизмов действия повреждающего фактора: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный, флексионно-дистракционный и механизм сдвига.

Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одно­моментном форсированном сгибании туловища человека. Такая деформация туловища может произойти при обрушивании тяжестей на плечи пострадавше­го, падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги и т.п. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные или клиновидно-оскольчатые переломы передних отделов тел грудных и пояс­ничных позвонков, а анатомические структуры заднего опорного комплекса не страдают. При продолжении сгибательного насилия мо­гут повреждаться надостистые, межостистые и желтые связки и возникать не­стабильные повреждения позвоночника.

Разгибательный механизм редко является причиной повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлы­стовые повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков). Типичны­ми для разгибательных веретебральных повреждений являются разрывы перед­ней продольной связки и межпозвонкового диска, либо отрывные переломы краниовентральных или каудовентральных фрагментов тел позвонков. При подоб­ных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными. В некоторых случаях могут на­блюдаться одно- или двухсторонние переломы в области корней дуг.

При воздействии сгибательно-вращательного или чисто вращательного на­силия, как правило, происходит повреждение структур заднего опорного ком­плекса с возникновением угрозы дислокации или дислокации на уровне межпо­звонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных, мотоциклетных или железнодорожных аварий или катастроф. Классическими локализациями сгибательно-вращательных и вращательных травм позвоночника являются шейный и поясничный отделы позво­ночника, а наиболее часто грудопоясничный переход (Тh 11 - L 2 позвонки).

При компрессионном механизме травмы повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков. Такой механизм свойст­венен только для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. Если в этот момент по вертикали действует мощная сила, то возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвон­ка. При таком повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, свя­занные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тела позвонка.

При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привяз­ных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного стол­ба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед. При таких трав­мах угроза дислокации в горизонтальной плоскости очень велика и весьма час­то развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением и сдавле­нием спинного мозга и его корешков.

Весьма редко наблюдаются повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвига. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно ниж­ней фиксированной части. В результате развиваются «скользящие» вывихи или переломовывихи формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях отмечаются тяжелейшие повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста. Нервные структуры как бы срезываются между телом и дугой смежных позвонков.

Классификация повреждений и явления нестабильности позвоночника, клиника и диагностика неосложненных и осложненных повреждений позвоночника; неотложная помощь пострадавшим при осложненных и неосложненных повреждениях позвоночника, методы консервативного и оперативного лечения.

Характер нарушения стабиль­ности позвоночника является основным критерием деления вертебральных по­вреждений в большинстве существующих классификаций. Под нестабильно­стью позвоночника следует понимать патологическое состояние, характери­зующееся возникновением и прогрессированием нефизиологических смещений и деформаций в патологически измененных позвонках, позвоночных сегментах, в пределах позвоночного столба и позвоночного канала, которое при неадек­ватном лечении в значительной степени определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы вертебральной патологии.

Для понимания синдрома нестабильности позвоночника необходимо иметь представление о 2-х и 3-х опорных (колонных) концепциях поддержания стабильности позвоночника. Двухстолбовую концепцию стабильности позвоночника предложил F. Holdsworth (1963). Автор разделил костно-связочный аппарат позвоночника на две фиксирующие опоры, или опрные структуры. Из них передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок. Задняя опорная структура образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками. Ключевую роль автор отводил заднему комплексу, считая сохранение целостности его структур непременным условием сохранения стабильности позвоночника, а их повреждение – возникновением синдрома посттравматической вертебральной нестабильности.

Более поздние исследования, предпринятые F.Denis (1983), позволили предложить трехопорную концепцию поддержания стабильности позвоночника. Согласно этой концепции структура задней опоры (колонны) полностью соответствовала таковой в концепции Holdsworth, в то время как передняя была разделена автором на 2 опоры – переднюю и среднюю. В состав передней опоры входили передние 2/3 тел позвонков, передние 2\3 межпозвонковых дисков и передняя продольная связка, в состав средней – задняя 1/3 тел позвонков, задние отделы фиброзного кольца межпозвонковых дисков и задняя продольная связка. F.Denis считал травму позвоночника стабильной, если были повреждены структуры в пределах только одной опорной колонны, относительно нестабильной – если повреждения имели место в пределах двух опорных колонн и абсолютно нестабильной – если были повреждены структуры всех трех колонн.