УЖШ.Ф7)

Рецензенты:

Докт. мед. наук доцент А.А.Зайченко Канд. мед. наук доцент О.А.Рагимова

В пособии дается краткая анатомофункциональная характеристика лимфатической системы, рассматриваются общий план ее строения, фило- и онтогенез, структурная организация ее звеньев и пути лимфооттока от частей и органов тела человека. Приводятся основные данные об иммунной системе, ее центральных и периферических органах..

Для. внеаудиторной самостоятельной работы студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений, а также для аспирантов и преподавателей анатомии.

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ

© В.С.Сперанский, 2000

© Саратовский медицинский университет, 2000

Общая анатомия лимфатической системы

Наряду с кровеносной системой, обеспечивающей циркуляцию крови, в организме имеется вторая трубчатая система, лимфатическая, systema lутрhаtiсит, которая осуществляет образование и продвижение лимфы. Последняя представляет собой прозрачную, почти бесцветную, жидкость, содержащую лимфоциты. Лимфа обра­зуется в результате прохождения в лимфатические сосуды тканевой (интерстициальной) жидкости. В лимфу поступают из тканей многие продукты обмена веществ, гормоны и ферменты. В различных орга­нах лимфа имеет неодинаковый состав. Например, в кишечнике в нее поступают продукты расщепления пищевых веществ, особенно жиры, в печени - вырабатываемые печеночными клетками белки. Поэтому лимфа, оттекающая от печени, содержит в несколько раз больше белков, чем лимфа, оттекающая от конечностей.

Лимфатическая система тесно связана с кровеносной по разви­тию, строению и в функциональном отношении, но в то же время имеет ряд существенных отличий. Можно кратко определить лимфа­тическую систему как совокупность сосудов, по которым движется лимфа, с вставленными по их ходу лимфатическими узлами. Лимфа­тические сосуды, как и вены, начинаются на периферии, и направле­ние тока лимфы по ним в общем параллельно движению крови в ве­нозных сосудах. Самые крупные лимфатические сосуды впадают в вены, и таким образом лимфа поступает в кровеносное русло. Пер­вичными функциями лимфатической системы являются дренажная и транспортная. Лимфатические сосуды отводят из тканей излишек воды с растворенными в ней кристаллоидами. Вместе с тем лимфа­тическая система, осуществляет всасывание и транспортировку кол­лоидных веществ, белковых молекул, капелек жира и др. Особым свойством лимфатических сосудов является их проницаемость для клеток и различных инородных частиц. Попадающие в лимфатиче­ские сосуды бактерии и опухолевые клетки переносятся током лим­фы. Таким образом, лимфатическая система участвует в распростра­нении патологических процессов, например, в метастазировании опухолей, поэтому знание путей движения лимфы имеет большое практическое значение..

С другой стороны, лимфатическая система обладает защитны­ми функциями. Она тесно связана с иммунной системой, в органам которой образуются лимфоциты и антитела, которые по лимфатиче­ским сосудам распространяются во. все части организма. В лимфати­ческих узлах задерживаются и обезвреживаются инородные части­цы, продукты распада клеток, микроорганизмы. Нарушение функций

лимфатической системы приводит к циркуляторным расстройствам, отеку тканей, снижению защитных способностей организма. Напри­мер врожденные аномалии лимфатических сосудов приводят к тако­му серьезному заболеванию, как слоновость нижних конечностей и наружных половых органов.

Фило- и онтогенез лимфатической системы. Развитие лим­фатической системы в филогенезе происходило параллельно совер­шенствованию всей сердечно-сосудистой системы. У низших позво­ночных (ланцетник, круглоротые) имеется единая гемолимфатическая система, Обособление лимфатической системы происходит у рыб, у которых имеются поверхностные и глубокие лимфатические синусы. Главный коллектор лимфы проходит вентрально от позво­ночного столба, принимает лимфатические сосуды от внутренностей и открывается в яремную или подключичную вену. Два других сосу­да располагаются под покровом тела. У костистых рыб появляется лимфатическое сердце на вентральной стороне последнего хвостово­го позвонка. Из него лимфа поступает в хвостовую вену. Ток лимфы в лимфатическом сердце регулируется клапанами.

У амфибий имеются подкожные лимфатические пространства и лимфатические сердца, в стенках которых содержатся мышечные элементы. У лягушки выражены передняя и задняя пары лимфатиче­ских сердец, расположенные на границе туловища и конечностей. Их сокращения способствуют продвижению лимфы в венозное русло. У хвостатых амфибий (тритон, саламандра) насчитывают до 25 лимфа­тических сердец. В классе пресмыкающихся подкожные лимфатиче­ские пространства развиты слабо, появляются сплетения лимфатиче­ских сосудов", сохраняется только одна пара лимфатических сердец на границе туловища и хвоста. У крокодилов впервые образуется лимфатический узел в брыжейке кишечника.

У птиц главные лимфатические коллекторы идут вдоль аорты и впадают в плечеголовные вены, в лимфатических сосудах появляют­ся клапаны. Лимфатические сердца редуцируются и выявляются только у эмбрионов. У водоплавающих птиц формируются шейные и поясничные лимфатические узлы.

Для лимфатической системы млекопитающих характерна более высокая организация лимфатической системы. Возрастает число клапанов в лимфатических сосудах. Пути лимфооттока, идущие вдоль аорты, объединяются в непарный грудной проток, благодаря чему лимфатическая система, как и венозная, приобретает асиммет­ричное строение. Более многочисленными становятся лимфатиче­ские узлы, особенно у высших животных и человека. С другой сто­роны, полностью редуцируются лимфатические сердца.

У эмбрионов человека формирование лимфатической системы начинается с появления щелевидных лимфатических пространств в мезенхиме вдоль формирующихся крупных вен. На 6-й неделе за­кладываются яремные лимфатические мешки, а в конце 2-го месяца - забрюшинные и подвздошные мешки. В это же время образуется цистерна грудного протока. Яремные мешки растут в каудальном направлении и соединяются с выростом цистерны, в результате чего формируется грудной проток; сначала он двойной, а затем* правый и левый протоки сливаются в один непарный сосуд.

Связь лимфатической системы с венозной устанавливается на 6 -7-й неделях. Яремные мешочки соединяются с передними карди­нальными венами, которые в дальнейшем преобразуются в плечего­ловные вены. На 9-й неделе устанавливается дефинитивное распо­ложение лимфатических стволов. Мелкие лимфатические сосуды растут от лимфатических мешочков, и в них образуются клапаны. Развитие лимфатических узлов происходит на стадии, когда лимфа­тические сосуды уже хорошо выражены. Лимфатические мешочки частично замещаются скоплениями узлов, вследствие чего образу­ются лимфатические сплетения и стволы. Дифференцировка элемен­тов лимфатической системы продолжается и после рождения.

Структурная организация лимфатической системы. Лим­фатическая система человека состоит из следующих звеньев: лимфокапиллярные сосуды, интраорганные лимфатические сосуды и лим­фатические сети, отводящие сосуды, лимфатические узлы, лимфати­ческие сплетения, лимфатические стволы, лимфатические протоки.

Лимфокапиллярные сосуды, vasa lymphocapillaria, являются начальным звеном, корнями лимфатической системы. В отличие от кровеносных капилляров они оканчиваются слепо. По форме они чаще напоминают пальцы перчатки, но могут быть листовидными, пирамидальными, колбовидными, мешковидными. В некоторых ор­ганах встречаются петлеобразные, извитые и расширенные лимфокапилляры. Диаметр их в общем превышает диаметр кровеносных капилляров и может достигать 200 мкм. Стенки лимфокапиллярных сосудов построены из одного слоя эндотелиоцитов. Особые якорные волокна фиксируют капилляры к коллагеновым пучкам окружающей соединительной ткани. Это способствует поддержанию лимфокапиллярных сосудов в открытом состоянии.

Стенки лимфокапиллярных сосудов проницаемы для частиц биоколлоидов, суспензий и эмульсий, через них могут проходить клеточные элементы. На этом свойстве основана методика непрямой лимфографии. В ткань вводится рентгеноконтрастное коллоидное вещество (колларгол, препараты йода), которое проникает в лимфо-

капилляры двумя путями - сквозь эндотелий или по межклеточным

контактам. Далее контрастное вещество распространяется по лимфа­тическим сосудам до лимфатических узлов, и их изображение полу­чают на рентгенограмме.

Лимфокапиллярные сосуды имеются почти во всех тканях и органах тела, кроме головного и спинного мозга и их оболочек, па­ренхимы селезенки, поверхностного эпителия кожи и слизистых оболочек, хрящей, роговицы и прозрачных сред глаза, твердых тка­ней зуба, а также плаценты. Соединяясь между собой, капилляры образуют лимфокапиллярные сети, rete lymphocapillaria. Морфо­логические особенности лимфокапиллярных сетей зависят от строе­ние и функциональных свойств органов и тканей. В оболочках они имеют плоскостное расположение, в полых органах образуют не­сколько ярусов, соответственно слоям стенки органа. В скелетных мышцах и паренхиматозных органах лимфатические сети имеют трехмерно-пространственную ориентацию. Густота лимфокапилляр­ных сетей прямо пропорциональна функциональной активности ор­гана. Существует топографическая и функциональная связь между лимфокапиллярами и кровеносными капиллярами. Те и другие яв­ляются компонентами микроциркуляторного русла. Ток жидкости в тканях направлен от кровеносных капилляров к лимфатическим. Это составляет основу функционального взаимодействия микрососуди­стых отделов кровеносной и лимфатической систем.

Переходным звеном от лимфокапиллярных сосудов к лимфа­тическим сосудам являются посткапилляры, описанные В.В,Куприяновым. Они отличаются от капилляров только наличием клапанов.

Лимфатические сосуды, vasa lymphatica, подразделяются на интраорганные и экстраорганные. Интраорганные лимфатические сосуды образуют сплетения, расположение которых, как и лимфока­пиллярных сетей, определяется конструкцией органов. В плоскост­ных органах - фасциях, различного рода оболочках лимфатические сети имеют двухмерное расположение. В полых органах лимфатиче­ские сети многоярусные., соответственно оболочкам органов. В па­ренхиматозных органах лимфатические сети имеют трехмерно про­странственное расположение. Существует тесная морфологическая связь между лимфатическими, кровеносными сосудами и другими органными структурами, например путями выведения желчи в пече­ни. Из интраорганных сплетений лимфа поступает в отводящие со­суды, которые, как правило, идут вместе с артериями и венами. Лимфатические сосуды более многочисленны, чем артерии и вены, они располагаются обычно группами, причем большинство органов

и частей тела имеет несколько групп отводящих сосудов. Различают поверхностные лимфатические сосуды, vasa lymphatica superficialia, проходящие рядом с подкожными венами, и глубокие лимфатические сосуды, vasa lymphatica profunda, входящие в состав сосудисто-нервных пучков.

Лимфатические сосуды снабжены клапанами, которые способствуют продвижению лимфы в центростремительном направлении В мелких лимфатических сосудах они располагаются через 2-3 мм,) более крупных - через 6-8 мм, а в лимфатических стволах - через 12 15 мм. Общее число клапанов в лимфатических сосудах руки оn пальцев до подмышечных узлов составляет 60-80, а в лимфатических сосудах ноги от пальцев до паховых узлов их имеется 80-100. Там где находятся клапаны, лимфатический сосуд расширен, а между клапанами суживается. Чередование расширений и сужений придает лимфатическим сосудам форму четок или бус.

Участок лимфатического сосуда между двумя соседними клапанами выделяется в качестве структурно-функциональной единицы лимфатического русла, которая получила название лимфангиона, Анатомию лимфангионов изучили в последние годы А.В.Борисов 1 его школа. В лимфангионе выделяются 3 части: мышечная манжетка, область клапанного синуса и область прикрепления клапана. Благодаря наличию мышечных элементов лимфангион обладает двигательной активностью. Функциональное значение лимфангиона определяется его ролью в регуляции транспорта лимфы в центральном направлении. Продвижение лимфы происходит под воздействием ряда факторов. Ведущими являются движение жидкости, поступаю щей из тканей в лимфокапилляры, и сокращение стенок лимфатических сосудов. Лимфооттоку способствуют также сокращения скелетных мышц и дыхательные движения, то есть те же факторы, который влияют на продвижение крови в венах. В определенных условиях в лимфатических сосудах возможен обратный (ретроградный) ток лимфы. Это может иметь значение в необычном распространении патологических процессов.

Возрастные изменения лимфатических сосудов выражаются в запустении части лимфатических капилляров и разрежении лимфатических сетей. Это приводит к уменьшению поверхности капилляров и ослаблению их резорбционно-дренажной функции. Наблюда­ются резкие расширения капилляров, а также сужение их просвета Лимфатические сосуды образуют различной формы выпячивания Данное явление Д.Д. Зербино и Д.А. Жданов назвали старчески?» варикозом лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды, как правило, прерываются в лимфатических узлах, которые представляют специфические для лимфатической системы образования и являются органами иммун­ной системы. Лимфатические узлы, nodi lymphatici, являются био­логическими фильтрами лимфы, органами лимфоцитопоэза и обра­зования антител. Это - небольшие округлые, бобовидные или клуб­невидные тельца, расположенные группами или, реже, поодиночке в определенных участках тела, обычно близ крупных кровеносных со­судов, на сгибательных .поверхностях конечностей. Их размеры варьируют от 2 до 20 мм. Количество лимфатических узлов в орга­низме индивидуально варьирует, оно составляет, по данным Саппея, 600-700. С возрастом число лимфатических узлов уменьшается, так как часть узлов замещается соединительной или жировой тка­нью. Соседние узлы могут сливаться между собой, поэтому у пожи­лых и старых людей преобладают более крупные лимфатические уз­лы (Сапин М.Р.).

Строение лимфатического узла подробно рассматривается в курсе гистологии и здесь излагается лишь в общих чертах. Лимфа­тический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой в глубь его отходят перекладины. В паренхиме узла выделяют корко­вое и мозговое вещество. В корковом веществе находятся лимфати­ческие фолликулы - узелки, представляющие скопления лимфоцитов. Строение коркового и мозгового вещества и их клеточный состав неодинаковы у разных узлов и зависят от пола, возраста и индивиду­альных особенностей организма (Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этинген Л.Е.). Между капсулой, перекладинами и лимфатическими фоллику­лами имеются пространства, синусы, представляющие пути движе­ния лимфы по узлу. Приносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica afferentia, входят в лимфатический узел, обычно с его вы­пуклой стороны, а выносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica efferentia, выходят из узла в углублении, носящем название ворот, Ы1шп. Выносящих сосудов меньше, чем приносящих, так как значительная часть лимфы, проходя через узел, всасывается в крове­носное русло.

В лимфатических узлах изменяется состав лимфы, в нее по­ступают лимфоциты, здесь задерживаются инородные частицы, осе­дают бактерии и клетки опухолей. Имеются данные о том, что лим­фатические узлы могут сокращаться и таки образом активно участ­вуют в продвижении лимфы.

Лимфатические узлы кровоснабжаются артериями, входящими как в ворота, так и через капсулу. Они идут по перекладинам и от­дают ветви в паренхиму узла, где образуются капиллярные сети,

проникающие в фолликулы. Вены формируются в окружности фол­ликулов и направляются к воротам узла отдельно от артерий. Харак­терными для лимфатических узлов являются краевые дугообразные вены. Нервы входят в лимфатический узел часть в его ворота, частью через капсулу. Они образуют окончания в стенках сосудов, фоллику­лах и перекладинах узла.

Лимфа, оттекающая от различных органов, обычно проходит последовательно через несколько лимфатических узлов. Так, лимфа­тические сосуды верхней конечности имеют на своем пути 5-6 узлов, лимфатические сосуды нижней конечности 8-10 узлов, лимфа, отте­кающая от желудка, проходит через 6-10 узлов. С другой стороны, сосуды, отводящие лимфу от органов, могут миновать узлы и впа­дать непосредственно в лимфатические коллекторы. Наблюдалось впадение прямо в грудной проток лимфатических сосудов пищевода, щитовидной железы, сердца, поджелудочной железы, печени. В по­добных случаях возможно раннее развитие метастазов при пораже­нии раком, соответствующих органов.

Лимфатические узлы на туловище подразделяются на парие­тальные и висцеральные. Первые располагаются на стенках грудной, брюшной и тазовой полостей, вторые связаны с внутренностями. Следует отметить, что отток лимфы от внутренностей происходит не только в висцеральные, но частично и в париетальные узлы. На ко­нечностях и шее имеются поверхностные лимфатические узлы, ле­жащие в подкожной ткани, и глубокие узлы, расположенные под фасцией. Регионарными узлами, nodi regionales, называют узлы, принимающие лимфу из какой-либо области тела или органа. От большинства органов отток лимфы происходит по нескольким на­правлениям в разные группы региональных узлов. Имеются лимфа­тические узлы, которые принимают лимфу из двух и более органов, иногда удаленных друг от друга, например, от желудка и яичника. В таких узлах смешивается лимфа различного состава. Б.В. Огнев оп­ределяет их как интегративные центры лимфооттока. При развитии опухолей наличие таких узлов приводит к образованию метастазов в необычных местах. В приведенном выше случае рак желудка может дать метастаз в яичник. При операциях по поводу злокачественных опухолей хирург должен удалить вместе с пораженным органом все его регионарные лимфатические узлы.

Наиболее крупные скопления лимфатических узлов находятся у человека в паховой области, в поясничной области по ходу брюш­ной аорты и нижней полой вены, на шее по ходу внутренней ярем­ной вены и в подмышечной полости. Выносящие сосуды этих узлов образуют лимфатические сплетения, plexus lymphatici. Из этих

10

сплетений формируются лимфатические стволы, trunci lymphatici, являющиеся коллекторами лимфы, оттекающей от обширных частей тела. Лимфатические стволы сливаются в лимфатические протоки, впадающие в вены. У человека имеются грудной проток, впадающий в левый венозный угол, и непостоянный правый лимфатический проток, впадающий в правый венозный угол.

Грудной проток, ductus thoracicus, начинается в верхней части брюшной полости, в забрюшинном пространстве, на уровне I - II поясничных, реже XII - XI грудных позвонков. Его корнями являют­ся правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales dexter et sinister, которые образуются из сплетения выносящих лимфатиче­ских сосудов поясничных узлов и несут лимфу из нижней половины тела. Во многих случаях (39%, по Д.А.Жданову) в начало грудного протока вливаются также два кишечных ствола, trunci intestinales, образующиеся от слияния выносящих сосудов брыжеечных лимфа­тических узлов, несущих лимфу от кишечника. В начале грудного протока обычно имеется расширение - цистерна грудного протока, cisterna chyli. Она располагается позади и справа от аорты и сраще­на с правой ножкой диафрагмы. Г.М.Иосифов установил, что цис­терна функционирует как пассивное лимфатическое сердце, она расширяется при вдохе и сдавливается при выдохе, способствуя продвижению лимфы по грудному протоку.

От своего начала грудной проток поднимается к артериально­му отверстию диафрагмы и проходит через него в грудную полость. Здесь он располагается в заднем средостении между нисходящей аортой и непарной веной, прилегая к позвоночному столбу. На уров­не VI - УП грудных позвонков проток отклоняется влево, проходит в верхнем средостении позади дуги аорты и через верхнюю апертуру грудной клетки выходит на шею, Шейная часть протока образует дугу, arcus ductus thoracici, и, обогнув купол плевры, вливается в ле­вый венозный угол, а иногда в конечные участки внутренней ярем­ной или подключичной вен. Длина грудного протока у взрослого 30-41 см, диаметр около 3 мм, Он имеет клапаны и его стенки способны, к сокращению, что способствует продвижению лимфы. На шее в грудной проток впадают 3 лимфатических ствола. Левый яремный ствол, truncus jugularis sin., приносит лимфу из левой половины го­ловы и шеи. Левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sin., собирает лимфу из левой половины груди. Ле­вый подключичный ствол, truncus subclavius sin., несет лимфу в основном от левой верхней конечности и плечевого пояса. Таким образом, в грудной проток собирается лимфа от нижней половины и левого верхнего квадранта тела.

Варианты строения грудного протока многочисленны. В 37% случаев наблюдается левосторонний добавочный проток, ductus hemithoracicus. Изредка встречается полное раздвоение грудного протока, при котором оба протока впадают в левый и правых веноз­ные углы. Также в редких случаях грудной проток замещает сплете­ние лимфатических сосудов. Перед впадением в венозный угол грудной проток бывает ампулообразно расширен, У живого человека грудной проток выявляется рентгенологически путем введения кон­трастного вещества.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, соответствует шейной части грудного протока. Это - короткий сосуд, вливающийся в правый венозный угол или образующие его вены. В 20 % случаев (по Д.А. Жданову) его составляют правый яремный, бронхосредостенные и подключичный стволы. В большинстве же случаев эти стволы соединяются попарно или впадают поодиночке в одну из близлежащих вен - внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ЧАСТЕЙ, ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА

И ОРГАНОВ

Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности

На нижней конечности выделяют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные сосуды лежат под поверхно­стной фасцией и формируются из лимфатических капилляров кожи и подкожной основы. Они подразделяются на медиальную, латераль­ную и заднюю группы. Сосуды медиальной группы (8-12) начина­ются от I - III пальцев и медиального края стопы и от медиальной поверхности голени и сопровождают большую подкожную вену, достигая поверхностных паховых лимфатических узлов ,nodi lymphatici inguinales superficiales, которые в количестве 4-20 распо­лагаются ниже паховой связки в бедренном треугольнике на поверх­ностной пластинке широкой фасции бедра. Сосуды латеральной группы (1-6) начинаются от IV - V пальцев, латеральной части тыла стопы и латеральной поверхности голени и присоединяются к меди­альным сосудам ниже коленного сустава. Задняя группа сосудов (3-5) берет начало в пяточной области, латеральной части подошвы и, сопровождая малую подкожную вену, подходит к подколенным лимфатическим узлам (1-3), nodi lymphatici popliteales, которые лежат в подколенной ямке около одноименных артерии и вены.

Глубокие лимфатические сосуды образуются из лимфатических капилляров, мышц, сухожилий, фасций, суставов, связок, кос­тей, кровеносных сосудов и нервов и , как уже указывалось, входят в состав сосудисто-нервных пучков конечностей. Они оканчиваются частично в подколенных, а главным образом в глубоких паховых лимфатических узлах, nodi lymphatici inguinales profundi. К ним подходят также выносящие сосуды подколенных узлов. Глубокие паховые узлы, от 1 до 7, располагаются в подвздошно-гребенчатой борозде на глубокой пластинке широкой фасции возле бедренных артерий и вены. Один из этих узлов лежит в бедренном кольце (узел Пирогова - Розенмюллера). К паховым узлам подходят также по­верхностные лимфатические сосуды нижней части передней брюш­ной стенки, ягодицы, промежности и наружных половых органов. Выносящие сосуды паховых узлов проходят через сосудистую лаку­ну и оканчиваются в наружных подвздошных узлах, nodi iliaci externi (2-12), лежащих возле одноименных сосудов.