Фульминантный гепатит — это тяжелая форма гепатита, протекающая с явлениями острой печеночной недостаточности, отражающей острый некроз гепатоцитов и сопровождающейся клиническими признаками печеночной энцефалопатии, не связанной с предшествующими хроническими заболеваниями печени (8 недель перед манифестацией клиники гепатита). Высокая летальность (до 60%) и преимущественно молодой возраст больных обусловливают актуальность данной патологии.

Основные причины развития фульминантного гепатита — инфекционные, токсические, сосудистые и обменные заболевания. В такой форме могут протекать вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, а также герпетическая и цитомегаловирусная инфекция у иммунодепрессивных лиц. В литературе описаны случаи бактериальных, риккетсиозных и паразитарных гепатитов с аналогичным течением. Вирусный гепатит А вызывает около 6% всех случаев фульминантного гепатита. Вирус гепатита D в 30% случаев служит этиологическим фактором поражения печени при фульминантных гепатитах. По данным некоторых авторов, причиной фульминантного гепатита в 14 — 44% случаев является вирус гепатита С.

Неконтролируемое использование лекарственных препаратов, а также суицидальные попытки могут вызвать лекарственный гепатит. Одна из наиболее частых причин развития острых токсических гепатитов — прием высоких доз парацетамола. Хроническая органная ишемия, например у больных с хронической сердечной недостаточностью, шок, приводящий к длительной гипоксии, также могут обусловить развитие фульминантного гепатита. Синдром Бадда—Хиари, болезнь Коновалова—Вильсона, синдром Рея, синдром Шихана — наиболее частые причины развития печеночной недостаточности невирусной этиологии.

Клиника фульминантного гепатита нарастает стремительно, печеночная недостаточность и явления энцефалопатии определяют тяжесть и в конечном итоге исход заболевания. Фульминантный гепатит характеризуется массивным некрозом гепатоцитов, что приводит к тяжелым нарушениям функции печени. Неблагоприятный прогноз обусловлен тяжестью печеночного повреждения, быстротой развития характерных морфологических нарушений, не оставляющих времени для реализации репаративных функций, а также развитием полиорганной недостаточности. Патогенетическая основа формирования тканевых печеночных и полиорганных повреждений — провоспалительные цитокины.

Возникновение и развитие фульминантных вирусных гепатитов сильно отличаются от классического течения заболевания. Для данной формы гепатита характерен короткий продромальный период. В клинической картине на первое место выходят интоксикация и боли в эпигастрии, носящие, впрочем, умеренный характер. Эта симптоматика как бы отодвигает на второй план диспептические, астенические, катаральные проявления, характерные для обычного течения вирусного гепатита. В подобных случаях чрезвычайно важно с клинических позиций определить преобладающую симптоматику. Характерно, что из 20 таких больных, поступивших в инфекционную клиническую больницу, 14 предварительно направлялись хирургом на консультацию в многопрофильный стационар, а один был направлен в хирургическое отделение после консультации инфекциониста ввиду преобладания жалоб, свойственных холецистопанкреатиту.

Второй клинической особенностью является то, что желтуха у этой категории больных развивается не столь стремительно, как названные выше симптомы. Иктеричность кожи и склер отмечается практически всегда, однако в первые дни заболевания она не очень выражена. Желтуха как бы «запаздывает», не успевая за бурно развивающейся интоксикацией. Следует отметить, что, в отличие от других клинических форм, для фульминантного гепатита весьма характерен лейкоцитоз в периферической крови как ответ на массивный некроз и тканевые повреждения, что также направляет диагностический поиск врача по неверному пути.

Еще один важный синдром при фульминантных Гепатитах — печеночная энцефалопатия. Она представляет собой нейропсихическое расстройство и включает пять основных признаков:

—        нарушение психического состояния;

—        нервно-мышечные расстройства (астериксис);

—        печеночный запах и гипервентиляция;

—        гипераммониемия;

—        нарушения электроэнцефалограммы.

При печеночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина данной патологии представляет собой комплекс различных симптомов и не является специфичной. Выделяют расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.

Четыре степени печеночной энцефалопатии соответствуют разной выраженности ментальным расстройствам — от эйфории или депрессии до арефлекторной комы. Наличие комы практически всегда соответствует развернутой клинической картине фульминантного гепатита и не представляет особых трудностей для диагностики. Однако при постановке раннего диагноза необходимо учитывать вероятность первой или второй степени печеночной энцефалопатии, которые на практике довольно часто не диагностируются. Такие больные могут быть несколько эйфоричными, однако в подавляющем большинстве случаев адекватно оценивают тяжесть состояния.

Развитие печеночной недостаточности ассоциируется с ее основным клиническим проявлением — развитием печеночной энцефалопатии. Выраженность этих проявлений существенно различается у пациентов в разные сроки заболевания. Следует отметить, что энцефалопатия при острой печеночной недостаточности имеет сложный и не до конца изученный патогенез. По современным представлениям, нарушение дезинтоксикационной функции печени, сопровождающееся накоплением аммиака, — важнейший, хотя и не единственный компонент, приводящий к развитию печеночной энцефалопатии. Значительна роль нарушения нейротрансмиссии, обмена глутаминовой кислоты, функционирования нейромедиаторов, ишемии и гипоксии, а также бактериальной интоксикации. Все это приводит к тяжелым метаболическим сдвигам в тканях головного мозга с развитием печеночной энцефалопатии. В современной литературе достаточно четко высказывается мысль о том, что именно метаболические нарушения играют важную роль на всех стадиях развития данной патологии. Одним из аргументов в пользу этого предположения является вероятность функциональной отстройки при обширных церебральных нарушениях.

При объективном осмотре обращает на себя внимание уменьшение размеров печени. Пальпация живота болезненна, особенно в области правого подреберья. Эта болезненность не столь значительна, как при перитоните или тромбозе мезентериальных сосудов, однако уже один факт ее наличия может ввести врача в заблуждение и заставить снять диагноз вирусного гепатита. Боль в животе может усиливаться при дыхании, кашле, наклоне в правую сторону. Кровоточивость слизистых оболочек, реже геморрагические высыпания в местах максимального трения — также прогностически грозные признаки, которые должны активно выявляться врачом.

Дополнительные методы исследования

 

Исследование крови позволяет выявить состоя­ния, требующие неотложной коррекции, оценить функцию почек и печени, установить причины ФПН, уточнить показания к трансплантации пе­чени и определить прогноз.

 

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

 

Основная роль в оценке тяжести состояния боль­ного и течения заболевания принадлежит протром­биновому времени (наряду с уточнением стадии энцефалопатии). Определяют также уровень гемог­лобина и количество лейкоцитов. Уменьшение количества тромбоцитов может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Помимо определения уровня били­рубина, альбумина, активности трансаминаз, ще­лочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы, исследуют также уровень глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке. Уровень билирубина в сыворотке является важным прогностическим фак­тором в случаях, когда ФПН не обусловлена при­ёмом парацетамола. Обычно в начале заболевания концентрация альбумина сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем снижение уровня альбумина является плохим прогностическим при­знаком. Активность трансаминаз не имеет суще­ственного прогностического значения. При ухуд­шении состояния больного уровень трансаминаз снижается. Исследование газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза при парацетамоловой ФПН.

 

Вирусные маркёры

 

Острый гепатит А диагностируют по наличию в сыворотке специфических IgM-антител. Опреде­ляют HBsAg в сыворотке, однако для точной диаг­ностики гепатита В необходимо исследовать сыворотку на IgM-антитела к HBeAg. HBsAg может быстро элиминироваться из организма ещё до вы­работки HBs-антител. ДНК HBV в сыворотке обыч­но не выявляется. Быстрая элиминация вируса является благоприятным прогностическим призна­ком, так как она свидетельствует о хорошем им­мунном ответе на HBV. У больных с маркёрами HBV следует исследовать сыворотку на наличие антител к HDV. Вирусологическое исследование включает также определение антител к HCV, хотя вероятность их выявления в такие ранние сроки мала.

 

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

 

Электроэнцефалография используется для оцен­ки клинического состояния и определения прогно­за. Выбор метода лечения, в частности трансплантации печени, не зависит от характера электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При расхождении клинических и лабораторных данных может пона­добиться повторное исследование.

Недавно было показано, что у некоторых больных обнаруживается эпилептиформная активность, не проявляющаяся клинически, так как больные обездвижены и находятся на искусственной вентиляции лёгких. Наличие судорожной активности требует лечения и делает необходимым мониторинг ЭЭГ.

 

СКАНИРОВАНИЕ И БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

 

Компьютерная томография (КТ) печени выяв­ляет уменьшение её размеров. Некоторые клини­цисты рассматривают показания к трансплантации печени исходя из степени уменьшения её разме­ров по данным КТ, проведённой в момент нали­чия донорского органа, однако корреляция размеров печени с выживаемостью невысокая. Большинство врачей в своих действиях руковод­ствуются лишь клиническими и лабораторными данными, так как для выполнения КТ больного необходимо транспортировать из палаты интенсив­ной терапии в рентгенологическое отделение и обратно, что затруднено в связи с тяжестью его состояния и наличием в большинстве случаев отё­ка головного мозга.

КТ головы не выявляет начальных признаков отёка головного мозга; транспортировка больного в рентгенологическое отделение может ухудшить его состояние.

Гистологическое исследование печени играет важную роль в решении вопроса о проведении трансплантации, показанием к которой является обнаружение субмассивных некрозов, захватыва­ющих более^50% печёночной ткани. Отмеча­ется неравномерность в поражении различных уча­стков печени, что затрудняет прогностическую оценку. Большинство специалистов старают­ся не выполнять биопсию печени на поздних ста­диях ФПН.

Осложнения

 

ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

 

Неврологическими осложнениями ФПН явля­ются печёночная энцефалопатия и отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Клинические проявления этих синдромов имеют много общего. На ранних стадиях энце­фалопатия обычно не сопровождается повышени­ем внутричерепного давления. Переход сопора в глубокую кому и появление децеребрационной ригидности (III—IV стадия энцефалопатии) указы­вают на высокий риск возникновения у больного отёка головного мозга.

Патогенез печёночной энцефалопатии сложен. Ключевым звеном является неспо­собность печени удалять токсичные, в основном азотсодержащие, вещества из сосудистого русла. В противоположность коме при циррозе печени роль портосистемного шунтирования в развитии энцефалопатии невелика. Повышается уровень аммиака в крови (и, по-видимому, аминов), но это повышение не коррелирует с глубиной комы и прогнозом. Для выбора тактики лечения эти пока­затели не играют существенной роли.

Энцефалопатия часто развивается внезапно и может предшествовать желтухе. Проявления энце­фалопатии (возбуждение, изменения личности, бред и беспокойство) отличаются от неврологи­ческих симптомов у больных с хроническими за­болеваниями печени. Могут отмечаться асоциаль­ное поведение или нарушения характерологичес­ких особенностей. Ночные кошмары, головная боль и головокружение относятся к неспецифическим начальным симптомам. Появление делириозного, маниакального состояния и судорожного синдро­ма указывает на стимуляцию ретикулярной систе­мы. Периоды спутанного сознания часто сочета­ются с неадекватным поведением. Для делирия характерно беспокойство. Издаваемые больным пронзительные крики могут быть спонтанными или спровоцированными незначительными стимулами. Поведение часто буйное. «Хлопающий» тремор может носить временный характер и остаться не­замеченным. Отмечается печёночный запах изо рта.

Прогноз при 1 и II стадиях энцефалопатии ( при спутанном сознании или сопоре) благоприятный. При 111 и IV стадиях прогноз значительно хуже.