Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики – филиал НИЯУ МИФИ
Медицинский факультет
Кафедра хирургических болезней
История болезни отоларингологического больного больного
Иванова Ивона Ивановна,76 лет
Клинический диагноз: рак верхней челюсти
Подготовила: студентка V курса,
группы ЛД2-А Немцева А.В.
Проверил: В.Г. Андреев
Г.Обнинск 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
-
ФИО. Иванова Ивона Ивановна
-
Пол. Жен.
-
Возраст. 12.09.1936
-
Профессия: Пенсионерка
-
Постоянное место жительства. Г.Малоярославец, ул.Достоевского, д.35
-
Поступила 30.10.12 .
-
Направлена самостоятельно.
-
Дата курации 08.11.12-14.11.12
ЖАЛОБЫ.
На момент осмотра предъявляла жалобы на опухолевидное образование в полости рта. Жжение и щипание при употребление кислой и соленой пищи в полости рта.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Точное начало заболевание не датируется. В течение нескольких лет обращалась к стоматологу по поводу жжения и дискомфорта в полости рта. В лечении были назначены компрессы и примочки, но эффекта это не давало. Последнее обострение произошло месяц назад, больная обратилась к врачу, где ей предложили сделать биопсию гиперемеринного участка. По результат анализа, больная обратилась в ИМР, где была дообследована и госпитализирована для дальнейшего лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Краткие биографические данные: родилась и проживала в г. Малоярославец. Росла и развивалась в благоприятных условиях. Закончила семь классов. Работала в колхозе. С 55 лет на пенсии. Проживает одна в хороших условиях.
-
Вредные привычки:
Курение, алкоголь отрицает.
-
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции. ОРВИ
-
Эпидемиологический анамнез
Инфекционный гепатит, гепатит В, С, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает.
-
Гемотрансфузий не было.
-
Гинекологический анамнез.
Первые месячные начались с 13 лет; Последние 15 лет назад. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 2, родов 2, абортов не было.
-
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пыль.
-
Наследственность
У матери была гипертоническая болезнь.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.
Общий осмотр.
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: относительно ясное.
Положение больного: активное.
Конституция: нормостеническая.
Телосложение: правильное.
Рост в сантиметрах. 156 см
Вес в килограммах. 70,5 кг
Антропометрический индекс: Кетле 18
Осанка и походка – ровная.
Кожные покровы.
Цвет: бледные.
Эластичность кожи: пониженная
Степень выраженности: кожа сухая.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ)
Цвет: бледно-розовый
Ногтевые пластинки.
Деформация ногтевых пластинок не выявлена. Ногтевые пластинки овальной формы.
Подкожная клетчатка.
Подкожно жировой слой развит умеренно.
Лимфатические узлы.
Подчелюстные: узлы не увеличены, форма – овальная, поверхность гладкая, консистенция - эластичная, не спаяны с окружающей тканью.
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры: слабая.
Тонус: ослаблен.
Болезненность мышц при ощупывании – отсутствует.
Пропорциональность, соотношение частей скелета симметрично.
Болезненность при пальпации и поколачивании – отсутствует.
Утолщение и неровность надкостницы при пальпации – отсутствует.
Размягчение костей – не наблюдается.
Суставы.
Осмотр: в норме.
Шумы при движении – не имеются.
Ограничение подвижности: все суставы подвижны.
Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки. Позвоночник прямой, искривлений нет
Температура тела – 36. 7