Реабилитация. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация больных.

Больных с эутиреоидной формой зоба, наблюдаемых эндокринологом, если они не подверглись оперативному лечению, признают трудоспособными и больничный лист им не выдают. В послеоперационном периоде, если он протекал без осложнений, по выписке из стационара им дают больничный лист сроком на 10 дней. Затем срок временной нетрудоспособности определяет ВКК. Однако практически он не превышает 1,5 месяца. Эти больные приступают к своей прежней работе.

В том случае, если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные, явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность. Все больные, оперированные с различными формами токсического зоба, подлежат диспансерному наблюдению у врача-эндокринолога.

Контрольные вопросы

1. Классификация зоба в зависимости от формы и стадии заболевания.

2. Клиническая картина тиреотоксического зоба.

3. Консервативное лечение диффузного токсического зоба.

4. Предоперационная подготовка тиреотоксического зоба.

5. Показания к оперативному лечению различных форм зоба.

6. Топографо-анатомические особенности расположения щитовидной железы.

7. Оперативные вмешательства на щитовидной железе.

8. Лечение тиреотоксического криза.

9. Осложнения после операции на щитовидной железе и их лечение.

10. Клиническая картина хронических тиреоидитов.

11. Тактика при раке щитовидной железы.

12. Возможны ли нарушения функции щитовидной железы при эндемическом зобе и какие?

13. Какие показания к операции при хроническом тиреоидите?

14. Что такое зоб Риделя и Хошимото?

15. Трудоспособность больных, перенесших операцию по поводу токсической формы зоба.

Ситуационные задачи.

1. Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость, головную боль, чувство спазма в области гортани. Работает и учиться, мало отдыхает, спит до 6 часов в сутки.

Объективно: Пониженного питания, глаза блестят, легкое дрожание пальцев кистей. Шея обычная, щитовидная железа заметна только при глотании. При пальпации отчетливо определяются только боковые доли, последние равномерно мягкие, аускультативно над ними ничего не выслушивается. Пуль 100 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 150/60. При аускультации сердца систолический шум. При пальпации живота без особенностей.

Ваш диагноз? Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить? Показания к оперативному лечению при данной патологии?

2. Больной 51 год. 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3х3. Все годы образование не причиняло никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. По ходу левой кивательной мышцы лимфатические узлы увеличены и плотны.

Ваш диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больного?

3. У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреитоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парастезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий. Положительные симптомы Хвостека, Труссо. О каком осложнении следует думать? Что делать?

4. Больная оперирована полгода тому назад. Жалобы на слабость, сонливость, упадок сил, прибавила в весе (30 кг). Больная пастозна, одутловата, сухость и грубость кожи. Основной обмен 25%. Ваш диагноз? Как лечить больную?

5. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При рентгеноскопии в переднем средостении – образование округлой формы 5х5 см с четкими контурами. Легочная ткань прозрачна. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больной?

Ответы

1. У больной симптомы тиреотоксического зоба. Необходимо выполнить УЗИ щитовидной железы. При обнаружении узловых образований производиться их пункция. Обязательно определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. При необходимости дифференциальной диагностики с токсической аденомой выполняется сканирование щитовидной железы.

Показания к оперативному лечению: многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, диффузный токсический зоб при неэффективности консервативного лечения.

2. Имеются все основания заподозрить зоб или рак. Подтвердить диагноз рака щитовидной железы помогут ультразвуковое исследование и пункционная биопсия. При подтверждении диагноза "рак щитовидной железы" больной показана экстрафасциальная тиреоидэктомия с фасциально-футлярной лимфаденэктомией. В последующем необходим курс лучевой терапии и большие дозы тиреоидных препаратов.

3. У больной симптомы паратиреоидной недостаточности. Лечение паратиреоидной недостаточности (тахистин, АТ-10, витамин Д, препараты кальция, диета).

4. У больной развился послеоперационный гипотиреоз. Необходимо определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение препаратами щитовидной железы.

5. Можно думать об аберрантном или загрудинном тиреотоксическом зобе. Необходимо сделать ультразвуковое исследование, сцинтиграфию, компьютерную томографию. Показано оперативное лечение после предоперационной подготовки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни щитовидной железы: пер. с англ. (под ред. Л. И. Бравермана). – М.: Медицина, 2000. – 432 с.

2. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. – М.: Медицина, 1980. – 239.

3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. (Хирургические аспекты). - М., 1993. – 223 с.

4. Дедов И. И., Трошина Е. А., Александрова Г. Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. - М.: БЕРЛИН-ХЕМИ, 1999. – 48 с.

5. Дедов И. И. с соавт. Диагностика заболеваний щитовидной железы. – М., 2001. – 128 с.

6. Зефирова Г. С. Заболевания щитовидной железы. – М.: Арт-Бизнес-Центр, 1999. – 215 с.

7. Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы. - М., 1994. – 372 с.