Острые гастродуоденальные кровотечения

Кровотечения из сосудов пищевода, желудка или двенадца­типерстной кишки относятся к острым гастродуоденальным кро­вотечениям. Ю. Е. Березов и А. С. Ермолов (1976) условно делят факторы, способствующие их развитию, на шесть основных групп:

I. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; пептические язвы желудочно-кишечных соустий; дивертикулы желудка и двенадца­типерстной кишки; эрозивный гастрит, дуоденит; туберкулез, си­филис желудка и двенадцатиперстной кишки; опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

II. Общие заболевания организма, сопровождающиеся изъ­язвлением желудка и двенадцатиперстной кишки: ожоговая бо­лезнь; инфекционные заболевания; послеоперационные язвы;

острые язвы при поражении нервной системы; острые язвы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и нарушениях кровообращения; острые язвы при осложнениях лекарственной, гормо­нальной терапии и отравлениях.

III. Болезни органов, прилежащих к желудку и двенадцати­перстной кишке, вызывающие их поражение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; абсцессы, проникающие в желудок или двенадцатиперстную кишку; опухоли брюшной полости, про­растающие в желудок и двенадцатиперстную кишку; холе­цистит.

IV. Болезни печени, селезенки и воротной вены, вызывающие портальную гипертензию и флебэктазию пищевода и желудка: цирроз печени; тромбоз селезеночной и воротной вен.

V. Болезни сосудов: разрывы склерозированных сосудов же­лудка и двенадцатиперстной кишки; аневризмы, проникающие в желудок и двенадцатиперстную кишку; болезнь Рандю—Ослера; узелковый периартрит.

VI. Геморрагические диатезы и болезни крови.

К заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, вы­зывающим острые гастродуоденальные кровотечения, необходи­мо также отнести синдром Маллори — Вейса.

Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные или желудочно-кишечные) кровотечения могут возникнуть внезапно, сре­ди полного здоровья или сопутствовать предшествующим им за­болеваниям. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизи­стых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериаль­ного давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится блед­ным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается хо­лодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Одним из основных признаков гастродуоденальных кровоте­чений является кровавая рвота (гематемезис) типа кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровоте­чения и чрезвычайно редко—дуоденальные. Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1—2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью. В неко­торых случаях она может отсутствовать и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки или при необильном кровотечении из желудка, если он успевает опорожниться от кровавого содержимого через зияющий при­вратник.

Кровавая рвота типа кофейной гущи объясняется образова­нием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) — образованием в кишечнике сернокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов). В некоторых случаях кровавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться.

Необильное гастродуоденальное кровотечение может носить скрытый характер, при котором отсутствует симптоматика кровопотери, периодически появляется стул темного цвета или скры­тая кроаь в кале, определяемая лабораторным методом.

Результаты исследования крови (содержание количества эритроцитов и гемоглобина) в первые 24—48 часов от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают истин­ной величины кровотечения и не могут явиться критерием тяже­сти состояния. При этом необходимо учитывать показатели гематокрита и объем циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов — достоверный метод установления вели­чины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях. Же-лудочно-кишечные кровотечения не сопровождаются дефицитом крови, если кровопотеря не превышает в среднем 25 % должного ОЦК (Г. А. Шифрин, О. А. Нешмонина, 1975).

Важные объективные данные для диагностики острых гаст­родуоденальных кровотечений дает неотложное рентгенологиче­ское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не отягощает состояния больных, диагностически эффективно и у подавляющего большинства больных дает ясное представление об источнике кровотечения.

Все более широкое применение в дифференциальной диагно­стике гастродуоденальных кровотечений находят фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Особую роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений сли­зистой оболочки желудка, при которых рентгенологическое исследование малорезультативно.

Весьма ценна для распознавания причин кровотечения се­лективная ангиография, значение которой не ограничивается возможностью определения только локализации источника и факта продолжающегося кровотечения. При помощи селектив­ной целиако- и мезентериакографии выявляют тромботические и окклюзионные поражения не только артериального ствола, но и его ветвей, локальную гиперваскуляризацию желудочной стенки, избыточный артериальный кровоток между системами чревной и верхней брыжеечной артерий, а также некоторые расстройства кровотока функционального характера. При этом достаточное контрастирование спленопортальной системы при селективной ангиографии позволяет исключить или доказать наличие некото­рых патологических состояний органов, которые могут явиться причиной кровотечения (цирроз печени, варикозное расширение вен желудка и др.). Следовательно, диагностическая ценность селективной ангиографии сохраняется и в постгеморрагическом периоде, когда кровотечение остановлено.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотече­нием в хирургический стационар врач должен выяснить причину, источник кровотечения и его локализацию, остановилось оно или продолжается, продумать меры, необходимые для его оста­новки.

Решить первый вопрос помогают анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Для оценки тяжести состояния больного, решения тактических вопро­сов применяют зондирование желудка. Выделение крови через желудочный зонд указывает на продолжающееся желудочное кровотечение, отсутствие крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение остановилось.

Лечение острых гастродуоденальных кровотечений до насто­ящего времени представляет важную и трудную проблему.

На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в создании абсолютного покоя больному в горизонтальном поло­жении с исключением приема пищи и жидкости через рот. В це­лях гемостаза применяют холод на эпигастральную область, внутримышечно 1 мл 1 % раствора викасола, внутривенно 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Все больные с гастродуодекальнымн кровотечениями долж­ны госпитализироваться в хирургический стационар. В стациона­ре в зависимости от состояния больного и причины кровотечения определяют дальнейшее лечение. Наряду с установлением причи­ны кровотечения проводится комплекс консервативных меропри­ятий, основными компонентами которого являются гемостатическая терапия и средства, направленные на стабилизацию гемодинамики.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, по­вышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям Ю. Е. Березов и А. С. Ермолов (1976) относят:

1) внутримышеч­ное и внутривенное дробное введение сухой и нативной плазмы по 20—30 мл через каждые 4 часа;

2) внутримышечное введение 1 % раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальцид, растворов поливинола и желатинола;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибринолиза) внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора через 4— 6 часов.

При остановке кровотечения лечение продолжается пероральным применением ацепрамина в гранулах по 3 г 5 раз в сут­ки на протяжении 7—10 дней.

Целесообразно применять препараты, повышающие сверты­ваемость крови. Это связано с тем, что любое кровотечение при­водит к дефициту свертывающих факторов за счет перерасхода соответствующих ферментов крови и тканей и к потере ряда эле­ментов крови, участвующих в свертывании. Кроме того, некото­рые гастродуоденальные кровотечения .могут быть вызваны нарушением взаимоотношений в свертывающей и антисвертывающей системах крови.

Применение гемостатических средств необходимо контро­лировать по времени свертываемости крови, времени крово­течения, фибринолитической активности и концентрации фибри­ногена.

При кровотечении из аррозий эктазированных вен пищевода и желудка рекомендуется вводить питуитрин капельно по 20 ед. в 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 20 минут, через 40— 60 минут можно повторно ввести 5—10 ед. питуитрина, что по­зволяет снизить давление в портальной системе на 25—35 % исходного уровня в течение 1—1,5 часа. Положительный эффект от применения питуитрина объясняют спазмом артерий и артериол брюшной полости, ведущим к уменьшению портального кровотока до 36—46 %.

При других видах гастродуоденального кровотечения питу­итрин противопоказан, так как он может усилить или возобно­вить кровотечение.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют ме­тод местной гипотермии желудка. В Советском Союзе впервые местную гипотермию желудка применили в Институте скорой по­мощи имени Н. В. Склифосовского Б. А. Петров и Н. Н. Корнеев с сотрудниками. Они сконструировали аппарат для проведения гипотермии (1975).

По мнению многих авторов, местная гипотермия желудка — эффективное средство остановки профузных гастродуоденальных кровотечений. Однако при острых гастродуоденальных кровоте­чениях ее следует применять в комплексе с другими мероприя­тиями, способствующими остановке кровотечения.

При кровотечении из аррозированных варикозно расширен­ных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами, предложенного в 1950 г. Сенгстейкиным и Блейкмором. При гастродуоденальных кровотечениях другой этиологии широко применяют промывание желудка нит­ратом серебра (0,1 % раствор).

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Кроме компенсации кровопотери, перелитая кровь повышает защитные силы организма, сти­мулирует компенсаторные механизмы. Если острое гастродуоденальное кровотечение связано с болезнью крови, то ее перелива­ние оказывает прямое лечебное действие, так как в кровяное русло попадает полноценная донорская кровь.

Критерии для переливания крови — клинические показатели компенсации кровопотери (общее состояние больного, частота пульса, дыхания, величина артериального и венозного давления). Различают три стадии компенсации кровопотери.

При компенсированной кровопотере, учитывая опасность по­вышения артериального давления и связанную с этим возмож­ность усиления или возобновления кровотечения, переливание крови и кровезаменителей не проводят.

При субкомпенсированной кровопотере кровь переливают внутривенно, медленно, капельно, до наступления компенсиро­ванной стадии.

В декомпенсированной стадии вначале кровь переливают струйно и только по мере компенсации кровопотери капельно до наступления компенсированной стадии.

Переливание крови во всех стадиях проводят одновременно с адекватной нейтрализацией консерванта кальция хлоридом и общей гемостатической терапией. Это связано с малым гемоста-тическим эффектом переливания консервированной крови из-за наличия в ней цитрата натрия и возможностью усиления кровоте­чения при перегрузке кровяного русла.

После остановки кровотечения рекомендуют соблюдать по­стельный режим не менее 10—12 дней. Важное значение в комплексе терапевтических мероприятий при гастродуоденальных кровотечениях имеет рациональное пи­тание больных. Особое место в разработке этого вопроса принад­лежит датскому клиницисту Мейленграхту, который считал, что недостаток питания понижает сопротивляемость организма и за­держивает регенеративные процессы. Он начал поить и кормить больных с первого дня и предложил относительно щадящую, до­вольно разнообразную пищу общей калорийностью 2300—2500. При этом больные должны есть и пить столько, сколько хотят. Заслуга Мейленграхта состоит в том, что он дал обоснование своему методу и доказал эффективность такого лечения.

Ю. Е. Березов и А. С. Ермолов рекомендуют следующую дие­ту: в охлажденном виде манную или протертую рисовую кашу на молоке или воде, яйца, сваренные всмятку, жидкие овощные пю­ре, протертое мясо, кисели, желе, масло и сахар. При этом общий суточный рацион должен быть разнообразен и содержать не ме­нее 1000—1200 калорий. Пищу принимают каждые 2—3 часа по 100—150 мл. По мере остановки кровотечения диету постепенно расширяют. Наличие соответствующей пищи в желудке нейтра­лизует его секрет и уменьшает голодную перистальтику, а соче­тание голодной перистальтики с высокой переваривающей ак­тивностью желудочного сока препятствует образованию тромба в сосуде и способствует прогрессированию кровотечения.

Важное значение имеет поддержание энергетических ресур­сов организма. У большинства больных с гастродуоденальными кровотече­ниями консервативное лечение с соблюдением строгого постель­ного режима и соответствующего пищевого режима позволяет до­биться стойкого гемостаза.

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливаю­щемся кровотечении. Однако эффективность хирургического ле­чения в значительной м.ере зависит от установления этиологиче­ского фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение (табл. 4).

Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК — наиболее частая причина острых гастродуоденальных кровотечений. Она составляет 37—88 % всех кровотечений дан­ной локализации (Б. С. Розанов, 1960; С. М. Бова, 1967; В. Д. Братусь, 1971; Л. В. Авдей, В. И. Космачев, 1973; А. В. Шотт, Н. Е. Филиппович, 1973; С. И. Бабичев, Б. С. Брис-кин,1975).

Гастродуоденальные кровотечения у мужчин встречают­ся в 6—7 раз чаще, чем у женщин, и наблюдаются у 5—15 % больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни является артерия, аррозированная язвенным процессом, несколь­ко реже кровотечение носит смешанный артериовенозный ха­рактер.

При хронических каллезных язвах сосуды, расположенные в разросшейся рубцовой ткани, превращаются в неподвижные трубки, которые при повреждении остаются зияющими, поэтому кровотечение при таких язвах имеет меньшую наклонность к са­мопроизвольному прекращению, чем при острой язве. Степень тяжести гастродуоденальных кровотечений зависит от диаметра пораженного сосуда.

Ясно выраженный язвенный анамнез, болевой язвенный син­дром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастральной области за несколько суток до кровотечения и исчезновение их в момент появления кровотечения в значительной степени по­могают установить причину острого гастродуоденального крово­течения. У некоторых больных с острыми гастродуоденальньши кровотечениями язвенной этиологии,язвенного анамнеза или да­же косвенных данных, указывающих на желудочные заболева­ния, нельзя установить. Однако иногда удается выяснить, что после приема острой или грубой пищи одни больные жаловались на боли в подложечной области, изжогу, отрыжку, другие просы­пались ночью от неприятного ощущения в подложечной области. После приема небольшого количества пищи эти боли ис­чезали.

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиоло­гии, возникающие без предшествующего язвенного анамнеза, протекают легче, чем кровотечения с длительным язвенным анамнезом и хроническими каллезными язвами.

К лечению больных острыми гастродуоденальньши кровоте­чениями язвенной этиологии необходимо подходить строго инди­видуально, учитывая гемодинамические и гематологические по­казатели и степень кровотечения:

I — незначительное (микрокровотечение) или умеренное со стабильным гемостазом;

II — умеренное повторяющееся;

III — профузное, с быстро развивающейся анемизацией и коллапсом и профузное продолжающееся.

Больным с гастродуоденальным кровотечением третьей сте­пени показана срочная операция. Если у больного отсутствует язвенный анамнез, а фиброскопически и рентгенологически определяется неглубокая плоскостная язва, то такому больному показано консервативное терапев­тическое лечение.

Острое кровотечение может также возникнуть из пептической язвы тощей кишки, которая появляется после хирургических вме­шательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки. Пептическая язва обычно располагается в месте анастомоза или в начале отводящей петли. У больных с пептическими язвами могут наблюдаться небольшие скрытые кровотече­ния, иногда они бывают массивными, у большинства таких боль­ных до операции также отмечались кровотечения. Лечение пептических язв анастомоза хирургическое.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением при наличии в них воспалительных процессов — дивертикулитов. Кровотечения из дивертикулитов желудка сопровождаются кровавой рвотой типа кофейной гущи и дегтеобразным стулом, а кровотечения из дивертикулитов две­надцатиперстной кишки — дегтеобразным стулом. Источник кровотечения при дивертикулитах желудка и двенадцатиперст­ной кишки устанавливается при фиброгастроскопии —дуоденоскопии и рентгенологически.

Больные с острыми гастродуоденальными кровотечениям независимо от их причины должны быть госпитализированы в хирургический стационар. При тяжелых профузных гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии III степени пока­зана срочная операция на высоте кровотечения, а при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии I и II сте­пени — консервативная терапия. Вопрос об операции решается индивидуально в холодном периоде после остановки кровотече­ния с учетом анамнеза, данных фиброгастроскопии и рентгеноло­гического исследования. Только резекция желудка вместе с язвой создает условия для окончательной остановки кровотечения, если его причиной были аррозированные сосуды в язве.

Резекцию желудка должен выполнять опытный хирург, с обя­зательным переливанием массивных доз крови до операции, во время ее и в послеоперационном периоде. Паллиативные опера­ции показаны в исключительных случаях с обязательным ради­кальным гемостазом.

В подавляющем большинстве наблюдений резекция желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дает хороший результат и не сопровождается какими-либо отрица­тельными последствиями. Однако в некоторых случаях в течение 1—2 лет наблюдается синдром малого желудка, или культи: больные ощущают тяжесть, распирание в эпигастральной обла­сти после еды, быструю насыщаемость, тупые боли, отрыжку, тошноту. Иногда развивается демпинг-синдром, несколько реже синдром приводящей петли.

При отсутствии осложнений после резекции желудка боль­ные обычно трудоспособны и, как правило, после временной нетрудоспособности возвращаются на работу по специальности. Им показана любая работа, не связанная со значительным физиче­ским напряжением и позволяющая соблюдать пищевой режим, особенно первые два года после оперативного вмешательства.

Если имеются противопоказания к профессиональному труду и трудоустройство невозможно без снижения квалификации или объема производственной деятельности, больным устанавлива­ется инвалидность III группы.

При наличии демпинг-синдрома, ограничивающего трудо­способность, больному также назначается III группа инвалидно­сти, а при значительно выраженном демпинг-синдроме и истоще­нии — II группа инвалидности.

Геморрагический эрозивный гастрит.

Наблюдается в 6—17 % случаев гастродуоденальных кровотечений. Этнология и патоге­нез его выяснены недостаточно.

При этом заболевании эрозии представляют собой поверх­ностные язвы, дно которых чистое или покрыто черно-бурым налетом, что связано с кровотечением и образованием под воз­действием желудочного сока солянокислого гематина. Острые эрозии локализуются преимущественно в теле и препилорическом отделе желудка, но могут встречаться и в других его отделах, и в двенадцатиперстной кишке.

Геморрагический эрозивный гастрит в ряде случаев возни­кает без видимой причины, иногда эрозии сопутствуют пораже­ниям нервной системы, сердечно-сосудистым заболеваниям, ожоговой болезни, длительному применению лекарственных и гормо­нальных препаратов (аспирин, АКТГ, гормоны коры надпочечников), а также отравлению некоторыми ядами.

В начале болезни наблюдаются значительные сосудистые расстройства, на фоне которых развиваются глубокие дистрофи­ческие процессы, а наличие пептического фактора усугубляет этот процесс.

При геморрагическом эрозивном гастрите кровотечение мо­жет быть умеренным или интенсивным.

Рентгенологическое исследование не вносит никакой ясности в диагностику геморрагического эрозивного гастрита, однако его необходимо применять в целях исключения других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее достоверным методом диагностики геморрагиче­ского эрозивного гастрита является фиброгастроскопия, которая дает возможность обнаружить на слизистой желудка эрозии.

Тщательное биохимическое исследование крови помогает установить нарушение одного из компонентов свертывающей системы и сосудистой проницаемости.

При лечении геморрагических эрозивных гастритов следует учитывать этиологический фактор, вызвавший кровотечение, ло­кализацию источника кровотечения, степень тяжести кровоте­чения.

Для остановки кровотечения необходимо применять комп­лекс консервативных терапевтических мероприятий: переливание дробными дозами крови, плазмы, тромбоцитной массы, амино-капроновой кислоты, хлорида кальция; тромбин, витамины С, К, B1, Р; локальную гипотермию желудка; по показаниям — внутривенно антигемофильная плазма и фибриноген в течение первых суток.

Если консервативные терапевтические мероприятия неэф­фективны и кровотечение продолжается, сопровождаясь тяжелой степенью кровопотери, то необходима срочная (в первые сутки от начала кровотечения) операция, во время которой проводят широкую продольную гастротомию, внимательно осматривают все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки и устанавли­вают источник кровотечения.

При множественных кровоточащих эрозиях, локализующих­ся в дистальном отделе желудка, проводят резекцию 1/3 желудка “открытым” способом, осматривая при этом культю двенадцати­перстной кишки и культю желудка. При отдельных кровоточа­щих эрозиях допустимо их ушивание со стороны слизистой же­лудка в сочетании с селективной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу.

Желудочное кровотечение раковой этиологии.

Рак желудка, по данным большинства авторов, стоит на третьем месте по ча­стоте гастродуоденальных кровотечений после язвенной болезни и геморрагического эрозивного гастрита.

У большинства больных с желудочным кровотечением рако­вого происхождения в основе лежит не эрозия сосуда, а распад и изъязвление самой опухоли, при этом кровотечение менее обильно, чем при язвенной болезни. Однако иногда распадаю­щаяся опухоль вовлекает в процесс различные ветви артерий желудка, вызывая массивные кровотечения.

Пожилой возраст, потеря аппетита, веса, прогрессивно нара­стающая слабость, быстрая утомляемость, дряблость кожи, от­рыжка тухлым указывают на то, что у больных гастродуоденальное кровотечение ракового происхождения.

Рентгенологическое исследование, особенно фиброгастроскопия, во время которой можно взять участок опухоли для гистоло­гического исследования, помогают уточнить диагноз.

У больных с кровотечением раковой этиологии в отличие от кровотечений язвенного происхождения реакция кала на скры­тую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула остается положительной длительное время.

Тактика хирурга при раке желудка, осложненном кровотече­нием, определяется локализацией опухоли, стадией заболевания и степенью кровопотери. Как и при гастродуоденальных кровоте­чениях другой этиологии, лечение следует начинать с активных консервативных мероприятий, направленных на остановку кро­вотечения. Если острое кровотечение остановлено, операцию проводят после компенсации дефицита объема циркулирующей кро­ви и ее компонентов, устранения гиповолемии в холодном пе­риоде.

Если имеется острое профузное желудочно-кишечное кровотечение, особенно повторяющееся, с тяжелой степенью кровопотери и если нет признаков неоперабельности опухоли, то показана срочная операция в ранние сроки (24—48 часов от на­чала кровотечения под прикрытием массивных доз переливания крови).

Синдром Маллори-Вейса.

В 1929 г. Маллори и Вейс впер­вые описали разрыв слизистой кардиоэзофагальной зоны. Рас­ширившиеся диагностические возможности позволяют все чаще диагностировать этот синдром. Повторная рвота, ведущая к по­вышению внутрижелудочного давления, является причиной кро­вотечения.

Синдром Маллори-Вейса сочетается с заболеваниями, со­провождающимися повторной рвотой, например грыжами пище­водного отверстия, атрофией слизистой желудка, при которых разрывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрнжелудочпого и внутрибрюшного давления (А. И. Горбаш, 1974).

Установить синдром Маллори—Вейса при рентгенологиче­ском исследовании очень трудно. Это удается сделать только при помощи фиброгастросконни.

Лечение болезни Маллори — Вейса зависит от своевремен­ности постановки диагноза и степени кровотечения. При легкой степени кровотечения лечение начинают с консервативных меро­приятий, а после установления диагноза показана операция в холодном периоде. При тяжелой степени кровотечения необходи­ма экстренная операция.

Во время операции проводят широкую гастротомию для опре­деления характера повреждения и места локализации источника кровотечения, разрывы ушивают отдельными швами. Швы долж­ны быть глубокими и захватывать мышечный слой стенки желуд­ка, так как прошивание только одной слизистой прорезывает ткань и усиливает кровотечение. Такая операция является самой простой, надежной и безопасной.

Синдром Золлингера — Эллисона.

В 1955 г. Золлингер и Эллисон сообщили о случаях сочетания рецидивирующих язв желудочно-кишечного тракта с аденомами островкового аппарата под­желудочной железы. Спустя несколько лет эту патологию назва­ли синдромом Золлингера—Эллисона и четко определили его семиотическую триаду:

1) пептическое изъязвление (иногда мно­жественные поражения желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок, пищевода);

2) высокая кислотность желудочного сока;

3) аденома поджелудочной железы.

Кроме того, у больных довольно часто отмечается диарея или эн­терит.

Наиболее часто данное заболевание встречается в возрасте 40—50 дет. В отечественной литературе отдельные случаи синдрома Золлингера—Эллисона описали В. М. Ситенко с соавт. (1964), Р. Т. Панченков (1965), В. Г. Борисов (1967), В. С. Маят, А. А. Кешышева (1967), А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко (1972), В. С. Маят, Ю. М. Панцирей, Ю. К. Квашнина, А. А. Гринберг, В. Б. Дмитриева (1975) и др.

Выделяют три клинические формы синдрома:

1) гиперсекреторную, характеризующуюся наличием язвы желудочно-кишечного тракта;

2) кишечную, проявляющуюся диареей, гипокалиемией, ахлоргидрией;

3) полигландулярную, при которой, кроме аденомы поджелудочной железы, имеются аденомы других эндо­кринных желез.

Под влиянием повышенной выработки гастрина выделяется большое количество желудочного сока (от 2 до 14 л в сутки), а желудочная гиперсекреция способствует изъязвлению слизистой желудочно-кишечного тракта, при этом язвы могут локализовать­ся на любом участке желудочно-кишечного тракта, начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой. Однако около 60 % язв обнаруживается в луковице двенадцатиперстной кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1972).

При синдроме Золлингера — Эллисона язвы имеют тенден­цию к раннему рецидивированию, несмотря на высокие резекции в сочетании с ваготомией. Они сопровождаются частыми ослож­нениями — массивными кровотечениями, множественными пер­форациями, стенозом, диареей, резко выраженным болевым синд­ромом.

Диагностика синдрома Золлингера — Эллисона представ­ляет значительные трудности. Наиболее современным и точ­ным методом диагностики является радиоиммунологическое оп­ределение гастрина в плазме крови, когда он значительно уве­личен.

Клинически и рентгенологически симптоматика характерна для желудочной гиперсекреции: натощак в желудке содержится большое количество жидкости, отмечается резкая гипертрофия складок слизистой желудка, уменьшение его перистальтики, же­лудок расширен, атоничен. При локализации язвы в двенадцати­перстной кишке последняя расширена, перистальтика ее ослаб­лена, складки слизистой отечны.

Ценные данные дает фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия, а также скенирование поджелудочной железы радиоактив­ным метионином.

Основной метод лечения синдрома Золлингера—Эллисо­на — хирургический: резекция желудка в сочетании с удалением опухоли поджелудочной железы,